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30 de janeiro de 2015

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TJ-SP - Apelação APL 00229203220138260577 SP 0022920-32.2013.8.26.0577 (TJ-SP)

Data de publicação: 16/05/2014

Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. EXAME "PET CT" e "RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA DE DOSE - IMRT". - Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao procedimento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia ao tratamento da doença que o acomete. Irrelevância de previsão do procedimento no rol da ANS. Súmula nºs 96 e 102, TJSP. Precedentes. - Danos morais. Ocorrência. Atraso na realização dos procedimentos. Doença grave que ameaça a vida da autora e que evolui com o tempo. Angústia quanto à cobertura em momento crítico. Necessidade de arcar com o tratamento pelos próprios meios. Recurso da ré não provido. Recurso dos autores provido em parte.

TJ-RS - Apelação Cível AC 70062488325 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 16/12/2014

Ementa: AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PÂNCREAS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. MEDICAMENTOS GENCITABINA, CLORIDRATO E ODANSETRONA. I. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Ademais, embora a contratação original tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei n° 9.656/98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável à situação dos autos, haja vista que o contrato de seguro, por ser de trato sucessivo, se renova anual e automaticamente. II. Assim, a luz do Estatuto Consumerista, sendo o de cujus portador de câncer no pâncreas, mostra-se abusiva a cláusula contratual que veda a cobertura do tratamento domiciliar com os medicamentos Gencitabina, Cloridrato e Odansetrona. De outro lado, o art. 12, I, "c" da Lei n° 9.656/98, prevê a realização de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral como procedimento de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde que incluem atendimento ambulatorial. III. Da mesma forma, o art. 20 da Resolução Normativa nº 338/2013, determina como cobertura básica para os planos privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e... adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. Outrossim, o art. 35-C, I, da Lei n° 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70062488325, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 10/12/2014).

TJ-SP - Apelação APL 00056896520138260100 SP 0005689-65.2013.8.26.0100 (TJ-SP)

Data de publicação: 28/11/2014

Ementa: APELAÇÃO. PLANO MÉDICO. PACIENTE COM CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. HOSPITAL CREDENCIADO. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO INFORMA SOBRE OUTROS ESTABELECIMENTOS QUE APLICAM O MESMO TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. Autora diagnosticada com "adenocarcinoma de endométrio, com metástases pulmonares e linfonodais", com indicação médica de "quimioterapia sistêmica paliativa, carboplatina e taxol, cada 21 dias", no Hospital Sírio Libanês. Aplicação da Súmula nº 469 do E. Superior Tribunal de Justiça. Hospital indicado é credenciado da ré. Dever da ré de informar o paciente da existência de outros estabelecimentos que possam proporcionar o tratamento adequado. Informação fornecida apenas em sede de contestação. Aplicação analógica das Súmulas 95, 96 e 102, deste E. Tribunal de Justiça. Inadmissível a negativa de cobertura de tratamento se foi indicado pelo médico, sendo necessário para o restabelecimento pleno da saúde da autora. Objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Despesas tidas em consequência desse tratamento e dele decorrentes devem ser assumidas integralmente pela ré. Dano moral configurado. Indenização. Majoração. Admissibilidade em atendimento aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Fixação em R$20.000,00 (vinte mil reais), permanecendo a incidência dos juros de mora a partir da citação (artigo 405 do CC). Majoração das astreintes indevida. Montante já fixado suficiente para obrigar ao cumprimento da ordem judicial. Ônus da sucumbência deve ser arcado pela ré. Apuração da sucumbência é feita por critérios lógicos e não matemáticos. Sentença mantida. Recurso interposto pela ré não provido e provido o recurso da autora.

TJ-RS - Apelação Cível AC 70052413044 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 06/12/2013

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E DE TRATAMENTO PARA CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES STJ. REDIMENSIONAMENTO DA SUCUMBÊNCIA. APELO PROVIDO. (Apelação Cível Nº 70052413044, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 28/11/2013)

TJ-DF - Apelacao Civel APC 20130710091495 DF 0008840-55.2013.8.07.0007 (TJ-DF)

Data de publicação: 19/08/2014

Ementa: APELAÇÃO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE COMBATE AO CÂNCER. MEDICAÇÃO (GEMOX). PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual. 2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98, nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3. É inidônea a recusa em custear a medicação para tratamento de câncer, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, sob o argumento de se tratar de medicamento experimental. Precedentes. 4. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. 5. Recurso conhecido e desprovido.

TJ-SP - Apelação APL 00099115520138260010 SP 0009911-55.2013.8.26.0010 (TJ-SP)

Data de publicação: 01/10/2014

Ementa: PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE FÍGADO. TRANSPLANTE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Recurso da ré contra a sentença que determinou que procedesse à cobertura de todas as despesas médico-hospitalares relativas a transplante de fígado, tornando definitiva liminar concedida, bem como, condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Recusa de cobertura que se revela injustificada. Recusa indevida, que se sobrepõe ao próprio objeto do contrato, que é o de preservar a saúde da paciente. 3. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol da contratante beneficiária, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. 5. Na hipótese dos autos, o descumprimento contratual por parte da ré ensejou simples dissabor, não passível de indenização por danos morais. Recurso da ré provido nessa parte. 6. Verificada a sucumbência recíproca dos litigantes. 7. Apelação da ré parcialmente provida.

TJ-RS - Apelação Cível AC 70056437841 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 23/01/2014

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO ADICIONAL DE CÂNCER. "IMRT". COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Trata-se de ação de indenização por danos morais, ajuizada em face da negativa de tratamento adicional - IMRT - intensidade modulada de feixe, visando minimizar a irradiação de órgãos de risco, julgada procedente na origem. DANOS MORAIS CONFIGURADOS - A injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofrido, tratando-se de dano moral "in re ipsa". Precedentes do egrégio STJ. No caso concreto, considerando a dor causada pela recusa do plano de saúde em prestar os serviços médicos necessários, diante da gravidade da moléstia que acomete o autor, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - Valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta e os parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência para a fixação de indenização em hipóteses símiles o "quantum" indenizatório fixado na sentença merece ser reduzido para R$ 8.000,00 (...). POR MAIORIA, PROVERAM EM PARTE À APELAÇÃO DA RÉ E DESPROVERAM À APELAÇÃO DO AUTOR, VENCIDO O RELATOR. (Apelação Cível Nº 70056437841, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 19/12/2013)

TJ-RS - Recurso Cível 71004120549 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 01/03/2013

Ementa: DECISÃO MONOCRÁTICA. CONTRATO DE SEGURO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM VIRTUDE DE TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA (IMRT). PROCEDIMENTO REALIZADO EM ESTRITA OBSERVÂNCIA A RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DIAGNOSTICADO. DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71004120549, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Adriana da Silva Ribeiro, Julgado em 25/02/2013)

TJ-RS - Apelação Cível AC 70047251053 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 06/06/2012

Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ADESIVO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA, AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO DOMICILIAR. TRATAMENTO PARA CÂNCER. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, NÃO CONFIGURADOS. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE ATIVA. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para discutir em juízo a validade ou nulidade das cláusulas contratuais. MÉRITO. Hipótese em que a negativa de fornecimento do medicamento para tratamento de câncer, sob a alegação de que o paciente não estava internado é abusiva. Isso porque, o que deve prevalecer é a existência de previsão de...

TJ-SP - Apelação APL 00621132720098260114 SP 0062113-27.2009.8.26.0114 (TJ-SP)

Data de publicação: 03/05/2013

Ementa: PLANO DE SAÚDE. BRAQUITERAPIA. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO CONTRA CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656 /98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . ESTATUTO DO IDOSO . NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Negativa de cobertura de tratamento radioterápico contra câncer. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656 /98. Súmula do Tribunal. Incidência da Lei nº 8.078 /90, conforme sumulado pelo Eg. STJ. Estatuto do Idoso . 2. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656 /98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento da autora. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Tratamento experimental. Ausência de comprovação. Irrelevância, ademais, ante a prescrição médica. Há presunção de adequação do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, de forma que se exige da operadora de plano de saúde que faça a prova de que a prescrição não pode trazer a cura ou melhoria na condição de vida do paciente e que foge do procedimento seguro adotado na prática da medicina. Prova documental que deve acompanhar a contestação. Recurso não provido.

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