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29 de setembro de 2016

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TJ-PE - Agravo de Instrumento AI 3816491 PE (TJ-PE)

Data de publicação: 22/06/2015

Ementa: Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Ilegitimidade passiva. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de câncer. Procedimento urgente. Plano de cobertura nacional. Recurso a que se nega provimento. 1. Restou incontroverso nos autos ser o autor beneficiário da Unimed Recife, de cobertura nacional, conforme cópia da carteira do plano à fl. 114, através de contrato firmado entre a CAMP, primeira demanda e a UNIMED, conforme fls.117/139.2. Em suas razões, a própria agravante afirma que "A Unimed Paulistana apenas possui acordo com a Unimed Recife para a disponibilização da rede credenciada para atendimento de usuários em trânsito na região de atuação que a não a contratada, nos casos de urgência/emergência e de contratos com abrangência nacional para atendimento eletivo. Ilegitimidade passiva rejeitada.3. A jurisprudência dos Tribunais de Justiça reconhece a responsabilidade solidária das UNIMEDs, pois constituem entidade única, subdividida em diversas outras, sendo, portanto, provenientes do mesmo grupo econômico, impossibilitando ao consumidor fazer qualquer diferenciação entre elas.4. Recurso a que se nega provimento à unanimidade.

TJ-SP - Apelação APL 10338884620148260100 SP 1033888-46.2014.8.26.0100 (TJ-SP)

Data de publicação: 01/07/2015

Ementa: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA DOSE ÚNICA. NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA - CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. Prescrição por médico especializado recomendando a urgência do tratamento com radiocirurgia. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso improvido.

TJ-SP - Apelação APL 00229203220138260577 SP 0022920-32.2013.8.26.0577 (TJ-SP)

Data de publicação: 16/05/2014

Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. EXAME "PET CT" e "RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA DE DOSE - IMRT". - Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao procedimento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia ao tratamento da doença que o acomete. Irrelevância de previsão do procedimento no rol da ANS. Súmula nºs 96 e 102, TJSP. Precedentes. - Danos morais. Ocorrência. Atraso na realização dos procedimentos. Doença grave que ameaça a vida da autora e que evolui com o tempo. Angústia quanto à cobertura em momento crítico. Necessidade de arcar com o tratamento pelos próprios meios. Recurso da ré não provido. Recurso dos autores provido em parte.

TJ-DF - Apelação Cível APC 20130110569915 (TJ-DF)

Data de publicação: 16/03/2016

Ementa: CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMPORTADO. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO CONTRA CÂNCER. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. 1.Estando a doença que acomete o autor (neoplasia) prevista no contrato celebrado entre as partes, não há motivo para a exclusão da cobertura securitária dos medicamentos utilizados, ainda que importados, uma vez que recomendados pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, não competindo ao plano de saúde a escolha do procedimento ou medicamentos a eles necessários. 2.Consoante jurisprudência pacífica do e. STJ, “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). 3. Demonstrada a irregularidade na desautorização do procedimento vindicado, resta evidente a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, causadora de transtornos ao segurado, que ultrapassam em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, ensejando sua reparação a título de danos morais. 4. Impõe-se a manutenção da verba honorária quando fixada em valor compatível com o tempo de tramitação da causa, o trabalho desenvolvido pelo causídico do autor e a pequena complexidade do litígio. 5. Recursos de apelação não providos. Sentença mantida.

TJ-RS - Embargos de Declaração ED 70065134629 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 29/06/2015

Ementa: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CÂNCER CEREBRAL. MEDICAMENTO TEMOZOLAMIDA (TEMODAL). TRATAMENTO DOMICILIAR. RADIOTERAPIA IGRT. NEGATIVA DE COBERTURA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ALTERAÇÃO DE OFÍCIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. Inexistência de contradição, omissão ou obscuridade no acórdão. A decisão, fundamentada, analisou explicitamente a matéria devolvida pelo recurso. O Órgão Colegiado não está obrigado a enfrentar, expressamente, todos os dispositivos legais e argumentos suscitados pelas partes. Descabida a rediscussão da causa em sede de embargos declaratórios. Não incidência de quaisquer das hipóteses do art. 535, do CPC. EMBARGOS DESACOLHIDOS. (Embargos de Declaração Nº 70065134629, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 24/06/2015).

TJ-MS - Apelação APL 00663918020078120001 MS 0066391-80.2007.8.12.0001 (TJ-MS)

Data de publicação: 13/10/2015

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDENEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE CÂNCERPLANO ANTERIOR – LEI N.º 9.656/98 – AUSÊNCIA DE OPORTUNIDADE PARA MIGRAR PARA OUTRO PLANO – OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO. A recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. RECURSO ADESIVO – PLANO DE SAÚDENEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE CÂNCERPLANO ANTERIOR LEI 9.656/98 – AUSÊNCIA DE OPORTUNIDADE PARA MIGRAR PARA OUTRO PLANO – OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REEMBOLSO DE DESPESAS OBRIGATÓRIO – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO IMPROVIDO. Aplicam-se os dispositivos da Lei n.º 9.656/98 aos contratos firmados anteriormente à sua edição, desde que não demonstrado, pelo plano de saúde, a negativa do consumidor à migração para outro plano regido pelas novas regras introduzidas pela referida norma.

TJ-RS - Apelação Cível AC 70062668389 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 02/06/2015

Ementa: AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CÂNCER CEREBRAL. MEDICAMENTO TEMOZOLAMIDA (TEMODAL). TRATAMENTO DOMICILIAR. RADIOTERAPIA IGRT. NEGATIVA DE COBERTURA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ALTERAÇÃO DE OFÍCIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. I. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. II. Desta feita, sendo a autora portadora de câncer no cérebro, mostra-se abusiva a cláusula contratual que veda a cobertura do tratamento domiciliar com o medicamento Temozolamida (Temodal). Aliás, o art. 12, II, "g" da Lei n° 9.656/98, prevê a realização de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral como procedimento de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde que incluem internação hospitalar. Ademais, o art. 20, da Resolução Normativa nº 338/2013, determina como cobertura básica para os planos privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. III. Da mesma forma, não havendo cláusula que exclua a cobertura e considerando a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n° 9.656/98 ao caso... concreto, a requerida deve arcar com o tratamento de Radioterapia IGRT indicado à autora. IV. Reconhecida a conduta ilícita da requerida e caracterizado o dano moral in re ipsa sofrido pela autora, a qual se encontrava psicologicamente fragilizada em razão da doença que a atingia, é cabível a indenização pretendida. Manutenção do quantum indenizatório diante da ausência de pedido alternativo de redução. Alteração, de ofício, do termo inicial da correção monetária, a qual deve incidir a partir da data do arbitramento...

TJ-RS - Apelação Cível AC 70062488325 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 16/12/2014

Ementa: AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PÂNCREAS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. MEDICAMENTOS GENCITABINA, CLORIDRATO E ODANSETRONA. I. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor , na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Ademais, embora a contratação original tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei nº 9.656 /98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável à situação dos autos, haja vista que o contrato de seguro, por ser de trato sucessivo, se renova anual e automaticamente. II. Assim, a luz do Estatuto Consumerista, sendo o de cujus portador de câncer no pâncreas, mostra-se abusiva a cláusula contratual que veda a cobertura do tratamento domiciliar com os medicamentos Gencitabina, Cloridrato e Odansetrona. De outro lado, o art. 12 , I , c da Lei nº 9.656 /98, prevê a realização de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral como procedimento de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde que incluem atendimento ambulatorial. III. Da mesma forma, o art. 20 da Resolução Normativa nº 338/2013, determina como cobertura básica para os planos privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e... adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. Outrossim, o art. 35-C , I , da Lei nº 9.656 /98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70062488325, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 10/12/2014).

TJ-PB - APELACAO APL 00167189420138150011 0016718-94.2013.815.0011 (TJ-PB)

Data de publicação: 21/09/2015

Ementa: AÇÃO CAUTELAR INOMINADA PREPARATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO CONTRA CÂNCER. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRAÇÃO DOMICILIAR. NEGATIVA INJUSTIFICÁVEL. PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SEM PREVISÃO CONTRATUAL. EXCESSIVA DESVANTAGEM AO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. - ¿ Ressalte-se que a vedação de cobertura não consta taxativamente no contrato, e cláusulas restritivas de direito não dão margem a interpretações extensivas. A omissão no contrato quanto à exclusão de cobertura e local de prestação de serviço deve ser interpretada de forma favorável ao consumidor, uma vez que a negativa do apelante não se pautou em determinação contratual. reembolso devido. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSC; AC 2012.061436-3; Rio do Sul; Segunda Câmara de Direito Civil; Rel. Des. Gilberto Gomes de Oliveira; Julg. 29/05/2014; DJSC 09/07/2014; Pág. 309 ) VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00167189420138150011, 3ª Câmara Especializada Cível, Relator DES SAULO HENRIQUES DE SÁ E BENEVIDES , j. em 21-09-2015)

TJ-SP - Apelação APL 00056896520138260100 SP 0005689-65.2013.8.26.0100 (TJ-SP)

Data de publicação: 28/11/2014

Ementa: APELAÇÃO. PLANO MÉDICO. PACIENTE COM CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. HOSPITAL CREDENCIADO. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO INFORMA SOBRE OUTROS ESTABELECIMENTOS QUE APLICAM O MESMO TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. Autora diagnosticada com "adenocarcinoma de endométrio, com metástases pulmonares e linfonodais", com indicação médica de "quimioterapia sistêmica paliativa, carboplatina e taxol, cada 21 dias", no Hospital Sírio Libanês. Aplicação da Súmula nº 469 do E. Superior Tribunal de Justiça. Hospital indicado é credenciado da ré. Dever da ré de informar o paciente da existência de outros estabelecimentos que possam proporcionar o tratamento adequado. Informação fornecida apenas em sede de contestação. Aplicação analógica das Súmulas 95, 96 e 102, deste E. Tribunal de Justiça. Inadmissível a negativa de cobertura de tratamento se foi indicado pelo médico, sendo necessário para o restabelecimento pleno da saúde da autora. Objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Despesas tidas em consequência desse tratamento e dele decorrentes devem ser assumidas integralmente pela ré. Dano moral configurado. Indenização. Majoração. Admissibilidade em atendimento aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Fixação em R$20.000,00 (vinte mil reais), permanecendo a incidência dos juros de mora a partir da citação (artigo 405 do CC). Majoração das astreintes indevida. Montante já fixado suficiente para obrigar ao cumprimento da ordem judicial. Ônus da sucumbência deve ser arcado pela ré. Apuração da sucumbência é feita por critérios lógicos e não matemáticos. Sentença mantida. Recurso interposto pela ré não provido e provido o recurso da autora.

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