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JusBrasil - Jurisprudência
07 de fevereiro de 2016

TJ-PR - Apelação Cível AC 2481914 PR Apelação Cível 0248191-4 (TJ-PR)

Data de publicação: 13/02/2004

Ementa: ANULAÇÃO DE TÍTULO C/C REPARAÇÃO DE DANOS - PLANO DE SAÚDE - CORREÇÃO CIRÚRGICA - FIXAÇÃO INTERSSOMÁTICA COM PARAFUSOS PEDICULARES E "PROSPACES" - NEGATIVA DO PLANO QUANTO A PRÓTESES E ÓRTESES - ASSINATURA DE TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA SEGURADA, ASSUMINDO A OBRIGAÇÃO DE PAGAR AS DESPESAS NÃO COBERTAS - REFORMA DA SENTENÇA - IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO - PROVIMENTO DO RECURSO. Se a paciente, antes de fazer a cirurgia, sabia que seu plano de saúde não cobriria gastos com "prospaces", e se assinou, ainda antes do internamento, um termo de responsabilidade obrigando-se por "eventuais despesas não cobertas pela seguradora", não pode, sob argumento de que tal valor é de responsabilidade da UNIMED, eximir-se de sua obrigação.

TJ-RS - Apelação Cível AC 70050013028 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 08/07/2014

Ementa: APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PROTESES. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei dos Planos de Saúde. Abusiva a cláusula que exclui a cobertura do marcapasso dupla câmara e do cardiodesfribilador, indispensáveis para a eficácia do procedimento cirúrgico. Sentença mantida na integralidade. Apelo desprovido. (Apelação Cível Nº 70050013028, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

TJ-RS - Recurso Cível 71004141123 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 07/08/2013

Ementa: INDENIZATÓRIA. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE/PRÓTESE. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. PAGAMENTO PARTICULAR DOS MATERIAIS. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. Oferecendo a ré cobertura para o procedimento, não pode negar-se a cobrir o material requisitado pelo médico e necessário ao ato. Comprovando o autor a negativa e o pagamento, impõe-se o reembolso do valor despendido. Tratando-se de descumprimento contratual, não há falar em danos morais, salvo situações excepcionais na qual não se enquadra a dos autos. Indenização por dano moral fixada em R$1.000,00 que vai mantida ante a impossibilidade de reformatio in pejus. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71004141123, Primeira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Pedro Luiz Pozza, Julgado em 06/08/2013)

TJ-MS - Apelação APL 00021306720118120001 MS 0002130-67.2011.8.12.0001 (TJ-MS)

Data de publicação: 14/01/2016

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANOS DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. COBERTURA CONTRATUAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A UMA MERA RELAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. Mantém-se a sentença que entendeu ser a Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico responsável solidária por prestar o tratamento cirúrgico pleiteado, forte na teoria da aparência. O contrato de plano de saúde não pode, consoante dispõe o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem perante o prestador de serviço.

TJ-RS - Apelação Cível AC 70045466364 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 07/03/2012

Ementa: APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. HÉRNIA DISCAL. PRÓTESE/ÓRTESE. NEGATIVA DE COBERTURA AO MATERIAL. SENTENÇA MODIFICADA. Em havendo previsão contratual para o procedimento cirúrgico, abusiva é a recusa da operadora em cobrir a prótese, cujo material é indispensável ao sucesso da cirurgia. De outro lado, o direito à saúde é garantido constitucionalmente, devendo prevalecer sobre a cláusula contratual restritiva, quando estiver evidenciado o prejuízo a ser suportado pelo paciente diante da não realização do procedimento solicitado pelo médico, após a análise minuciosa do seu quadro....

TJ-RS - Apelação Cível AC 70046780458 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 27/03/2012

Ementa: APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE/ÓRTESE. NEGATIVA DE COBERTURA AO MATERIAL. SENTENÇA MANTIDA. Em havendo previsão contratual para o procedimento cirúrgico, abusiva é a recusa da operadora em cobrir a prótese, cujo material é indispensável ao sucesso da cirurgia. De outro lado, o direito à saúde é garantido constitucionalmente, devendo prevalecer sobre a cláusula contratual restritiva, quando estiver evidenciado o prejuízo a ser suportado pelo paciente diante da não realização do procedimento solicitado pelo médico, após a análise minuciosa do seu quadro. Sentença mantida....

TJ-SP - Apelação APL 00232378020118260001 SP 0023237-80.2011.8.26.0001 (TJ-SP)

Data de publicação: 03/02/2015

Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA CUSTEIO DE PRÓTESE/ÓRTESE (STENT). RECUSA INJUSTIFICADA. SERVIÇOS MÉDICO- HOSPITALARES E MATERIAL UTILIZADO NO PROCEDIMENTO. RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO. 1.A r. sentença recorrida julgou a ação indenizatória parcialmente procedente, a fim de condenar a ré Unimed ao pagamento das despesas médicas e hospitalares, contraídas junto à Associação do Sanatório Sírio HCOR. 2.Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98. O contrato é de execução continuada, tendo os fatos ocorridos no período da vigência dos referidos diplomas legais. Súmula n. 100 TJSP e precedentes. 3. A recusa quanto à autorização para material solicitado pelo médico não restou satisfatoriamente justificada pela operadora. Negar referido tratamento (implantação de stent) é recusar o objeto do próprio contrato celebrado entre as partes, ou seja, a proteção à saúde do beneficiário (art. 51, IV). 4. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 5. A cobrança pelo material utilizado no procedimento é legítima. Todavia, deve ser feita em face da operadora, e não do autor. 6. Apelação da corré Unimed não provida.

TJ-MG - Apelação Cível AC 10024120907605001 MG (TJ-MG)

Data de publicação: 16/05/2014

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DENUNCIAÇÃO DA LIDE - POSSIBILIDADE - CLÁUSULA QUE EXCLUI O FORNECIMENTO DE PRÓTESE E ÓRTESE - LIMITAÇÃO CONTRATUAL INVÁLIDA - PLANO CONTRATADO ANTES DA LEI 9.656 /98 - NECESSIDADE DE OPORTUNIZAR AO CONTRATANTE ALTERAÇÃO DO PLANO. É devida a denunciação da lide quando a operadora de plano de saúde se nega a dar cobertura ao tratamento do segurado, pois, caso, constatado que a recusa foi indevida, a denunciada deverá, por meio da lide secundária, ser condenada ao pagamento das despesas não pagas. Conforme entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça, as cláusulas excludentes do fornecimento de próteses e órteses não podem ser invocadas quando a entrega de tais materiais for essencial e necessária à realização e ao sucesso do procedimento cirúrgico ou tratamento de saúde cobertos pelo plano contratado pelo consumidor. - Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656 /98, as previsões nele contidas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor . Ademais, cabia à seguradora notificar a contratante para, querendo, alterar seu contrato de prestação de serviços para outro que enquadrasse aos preceitos legais trazidos pela Lei 9.656 /98.

TJ-MS - Apelação APL 08011718020138120005 MS 0801171-80.2013.8.12.0005 (TJ-MS)

Data de publicação: 08/07/2015

Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO REGIDO PELA LEI 9.656 /98 – CLÁUSULA EXPRESSA SOBRE A NÃO-COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES DE QUALQUER NATUREZA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS ESSENCIAIS AO ATO CIRÚRGICO – VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. Ainda que o contrato de seguro-saúde não seja regido pela Lei n. 9.656 /98, fere a boa-fé objetiva contratual a cláusula que prevê o não-custeio de materiais estritamente ligados ao ato cirúrgico quando o plano de saúde cobre o procedimento cirúrgico, porque a limitação de cobertura restringe o tratamento. Recurso conhecido e não provido.

TJ-MS - Apelação APL 00086816320118120001 MS 0008681-63.2011.8.12.0001 (TJ-MS)

Data de publicação: 16/07/2014

Ementa: E M E N T A - APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES - CLÁUSULA ABUSIVA - PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE - DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A UMA RELAÇÃO CONTRATUAL - RECURSO IMPROVIDO. Se há no contrato de adesão uma cláusula que deixa de cobrir despesas relativas à uma prótese, colocando, via de consequência, em risco o êxito do procedimento adotado e determinado pelo médico, é nula de pleno direito, manifestamente abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, pois acaba por restringir um direito fundamental inerente à natureza do contrato, que é a proteção à vida é à saúde do contratante. À luz do princípio da proporcionalidade, o direito à vida deve se sobrepor a qualquer relação contratual.

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