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Jusbrasil - Jurisprudência
28 de junho de 2016

TJ-DF - Apelação Cível APC 20140810035652 (TJ-DF)

Data de publicação: 08/10/2015

Ementa: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 469 STJ. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BARIÁTRICA. COMORBIDADES. PARECER. MÉDICO. PRAZO. CARÊNCIA. RECUSA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. 1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor . Súmula 469/STJ. 2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia bariátrica quando comprovada pelo profissional da saúde a necessidade do procedimento e presença dos requisitos legais. 3. É desarrazoada a recusa da cobertura pelo plano de saúde, sob o argumento de que se trata de doença preexistente, que deve se submeter ao prazo de carência. 4. A negativa do pedido para a realização de cirurgia bariátrica necessária à manutenção da saúde do segurado é ato ilícito passível de indenização por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual e gera abalos emocionais. 5. Recurso conhecido e desprovido.

TJ-DF - Apelação Cível APC 20140110870993 (TJ-DF)

Data de publicação: 03/12/2015

Ementa: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 469 STJ. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOMECARE). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA EXCLUÍDA DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. 1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor . Súmula 469/STJ. 2. Deve ser considerada abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar, devidamente prescrito por médico responsável pelo segurado de plano de saúde, uma vez que viola as disposições contidas no artigo 51 , inciso IV , § 1º , do Código de Defesa do Consumidor . 3. A negativa de autorização do procedimento de home care, nos moldes indicados pelo médico, causa danos morais, por relegar ao desamparo o segurado já debilitado física e emocionalmente pela doença e não caracteriza mero descumprimento contratual ou dissabor do cotidiano. 4. Recurso conhecido e desprovido.

TJ-DF - Apelação Cível APC 20140111576229 (TJ-DF)

Data de publicação: 21/01/2016

Ementa: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 469 STJ. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOMECARE). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA EXCLUÍDA DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. 1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. Súmula 469/STJ. 2. Acerca da obrigação da empresa de saúde em promover o atendimento solicitado, malgrado não haver previsão contratual de fornecimento do tratamento domiciliar (home care), tal é medida que se impõe, visto que o objeto do contrato é o cuidado da saúde, bem de extrema relevância à vida e à dignidade humana, assegurado constitucionalmente como direito fundamental do Homem. 3. A restrição contratual de fornecimento do tratamento domiciliar (home care) revela-se abusiva, em razão de restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes, consoante preceitua o art. 51, §1º, II, do CDC. 4. A negativa de autorização causa danos morais por relegar ao desamparo o segurado, já debilitado física e emocionalmente pela doença e não caracteriza mero descumprimento contratual ou dissabor do cotidiano.

TJ-DF - Apelação Cível APC 20140111869320 (TJ-DF)

Data de publicação: 19/10/2015

Ementa: CIVIL E PROCESSO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 469 STJ. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BARIÁTRICA. COMORBIDADES. PARECER. MÉDICO. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. 1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde, submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor . Súmula 469/STJ. 2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia bariátrica quando comprovada pelo profissional da saúde a necessidade do procedimento e presença dos requisitos legais. 3. É desarrazoada a recusa da cobertura pelo plano de saúde, sob o argumento de que se trata de doença preexistente, que deve submeter-se ao prazo de carência, uma vez que a seguradora não realizou exames prévios à contratação. 4. A negativa do pedido para a realização de cirurgia bariátrica necessária para a manutenção da saúde do segurado é ato ilícito passível de indenização por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual e gera abalos emocionais. 5. O valor arbitrado na sentença a título de indenização por danos morais atende às balizas da jurisprudência e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Recurso conhecido e desprovido.

TJ-DF - Apelação Cível APC 20150110443252 (TJ-DF)

Data de publicação: 16/12/2015

Ementa: CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SUMULA 469 STJ. SERVIÇO ‘HOME CARE’. EXCEÇÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COMPROVADA. 1. As regras insertas no Código de Defesa do Consumidor se aplicam na relação jurídica estabelecida entre segurado e operadora de plano de saúde, conforme preceitua o Enunciado nº 469, do Superior Tribunal de Justiça. 2. Mostra-se cabível a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o que denota que, quando indicado como essencial pela equipe médica responsável, o tratamento domiciliar, com utilização de leitos especiais, monitores e toda a aparelhagem e material indispensáveis ao tratamento, bem como as despesas com honorários médicos, encontra-se abrangido pela cobertura securitária quando a assistência domiciliar se dá em substituição à internação hospitalar, como é o caso dos autos. 3. Cabe ao médico com especialidade a escolha da terapia mais adequada à recuperação do paciente acometido de doença, levando-se em consideração o seu grau e a sua complexidade, principalmente se o risco daquela moléstia era acobertado pelo seguro de saúde. 4. O desequilíbrio financeiro se faz presente quando o contratado solicita exames, medicamentos, procedimentos desnecessários ou de efetividade duvidosa ou, ainda experimentais, situação que não se amolda à hipótese vertente. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida.

TJ-DF - Apelação Cível APC 20140110991097 (TJ-DF)

Data de publicação: 05/06/2015

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PROCEDIMENTO MÉDICO. DEVER DE COBERTURA. TIPO DE MEDICAMENTO. LIMITAÇÃO. MÉTODO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor , nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento ou de medicamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. A mera alegação quanto ao caráter experimental da substância a ser utilizada no procedimento requerido por segurado de plano de saúde não infirma o dever da operadora contratada de cobrir tratamento de saúde destinado à cura de doença acobertada pela apólice contratada. 4. A saúde é direito fundamental, inerente ao ser humano, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição . Decorrência disso é que em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, evitando-se risco de dano irreparável e irreversível à vida humana. 5. Recurso conhecido e não provido.

TJ-RS - Apelação Cível AC 70049493919 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 03/06/2013

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇAÕ DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . SÚMULA 469 DO STJ. COBERTURA DEVIDA. Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor , enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Hipótese em que o plano de saúde não demonstrou inexistir restrição no contrato pactuado para a realização do procedimento, ônus que era seu e do qual não se desincumbiu, nos termos do artigo 333 , inciso II , do Código de Processo Civil c/c o art. 6º , inciso VIII , do Código de Defesa do Consumidor . As restrições devem estar expressas no contrato, o que não ocorreu no caso em apreço, desobedecendo, dessa maneira, o dever de informar. Relativamente ao pedido de dano moral, formulado na inicial, ressalto que deixo de analisá-lo, pois ausente pedido expresso em apelação. RECURSO PROVIDO. (Apelação Cível Nº 70049493919, Quinta Câmara Cível - Serviço de Apoio Jurisdição, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Julgado em 29/05/2013)

TJ-SP - Apelação APL 40098825120138260554 SP 4009882-51.2013.8.26.0554 (TJ-SP)

Data de publicação: 12/09/2014

Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE, CUSTEIO DE TRATAMENTO DE PATOLOGIA CONHECIDA COMO DMRI - "DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE". LUCENTIS. CABIMENTO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 469, STJ E 96 E 102 DESTA E.CORTE DE JUSTIÇA. Medicamento LUCENTIS. Negativa de cobertura. Contrato que deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, bem como das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Assim, violam os princípios mencionados qualquer limitação contratual que impeça a prestação do serviço médico hospitalar, na forma pleiteada. Recurso não provido.

TJ-SP - Apelação APL 00141102020138260011 SP 0014110-20.2013.8.26.0011 (TJ-SP)

Data de publicação: 30/05/2014

Ementa: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CAUTELAR INOMINADA. RECUSA DE COBERTURA. IMPLANTE DE MARCAPASSO BICAMERAL (COM DESFIBRILADOR). APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 469, STJ E 96 E 100, DESTA E. CORTE DE JUSTIÇA. Contrato de adesão. Aplicação das Súmulas 469 do STJ e 100 do TJSP. Objetivo contratual da assistência médica que é restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Prescrição médica expressa. Súmula 96 do TJSP. Prevalência da determinação do médico que assiste o paciente. Cláusula de exclusão abusiva e inválida. Dano moral configurado. Indenização fixada em R$10.000,00. Respeito aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

TJ-SP - Apelação APL 00183178620138260003 SP 0018317-86.2013.8.26.0003 (TJ-SP)

Data de publicação: 13/06/2014

Ementa: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE COBERTURA. IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE CRANIANA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 469, STJ E 96 E 100, DESTA E. CORTE DE JUSTIÇA. Contrato de adesão. Aplicação das Súmulas 469 do STJ e 100 do TJSP. Objetivo contratual da assistência médica que é restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Prescrição médica expressa. Súmula 96 do TJSP. Paciente que, com aneurisma cerebral, foi surpreendida durante o tratamento, com o descredenciamento de médico e hospital que a acompanhavam. Ausência de comunicação prévia. Direito do paciente de continuar a ser atendido por equipe especialista de sua confiança. Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Prevalência, ademais, da determinação do médico que assiste o paciente. Dano moral configurado. Indenização fixada em R$10.000,00. Respeito aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso não provido.

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