AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83 /ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015 , na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp XXXXX/SP , Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento.
Modelos • 17/03/2021 • Maria Eduarda Nunes Zanette
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RIBOCICLIBE. Sentença de procedência. Apelo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor... PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE MAMA EM ESTÁGIO AVANÇADO. MEDICAÇÃO KISQALI (RIBOCICLIBE) . NEGATIVA DA SEGURADORA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO. INSUBSISTÊNCIA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO... Com efeito, dada à necessidade urgente do tratamento, e com a negativa do plano de saúde, não restou alternativa à Autora, senão a intervenção judicial. 3-DO DIREITO 3.1 – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR
Modelos • 24/07/2019 • Antonio Carlos da Fonseca Robazza
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME/PROCEDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS. TERMO INICIAL.1... A injusta recusa à cobertura do plano de saúde configura os danos morais, devido ao desgaste sofrido pelos pacientes . Precedentes do STJ e do TJPE. 3... DE TRATAMENTO DE SAÚDE - DANO MORAL - FIXAÇÃO .1.A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na
STJ, foi decidido que não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico, a escolha pela melhor opção de terapia ao paciente: Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia... PLANO DE SAÚDE. IPASGO. MEDICAMENTO FORA DO ROL DE COBERTURA DO INSTITUTO E INDICADO PARA ENFERMIDADE DIVERSA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INJUSTIFICADA... PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165 , 458 , 463 E 535 DO CPC . INEXISTÊNCIA. 2. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC . INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 3. NEGATIVA DE COBERTURA
Peça Processual • juntada ao processo XXXXXXX-XX.2023.8.17.2001 em 05/09/2023 • TJPE
EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO INTEGRA O ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 338/2013 DA ANS... Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento sob alegação de que, embora integre o rol da Resolução Normativa n. 338/2013 da ANS, não é indicado pela norma para o diagnóstico da agravada... PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DEVIDO
Peça Processual • juntada ao processo XXXXXXX-XX.2022.5.05.0014 em 14/01/2022 • TRT5 · 14ª Vara do Trabalho de Salvador
de cobertura de tratamento indispensável à saúde do consumidor... É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material... A recusa indevida pela operadora do plano de Fls.: 13 saúde em autorizar a cobertura de tratamento, mesmo nessas hipóteses, é suficiente para gerar dano moral. 4
Peça Processual • juntada ao processo XXXXXXX-XX.2021.8.19.0002 em 15/10/2021 • TJRJ · Comarca · Niterói, RJ
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. I... PLANO DE SAÚDE. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL. SISTEMA DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUSPEITA DE CÂNCER DE MAMA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MAMOTOMIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA... Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número