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19 de setembro de 2014
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Negativa de Cobertura de Internação por Plano de Saúde Editar

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Como saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir meu tratamento?

de saúde, estamos contratando um seguro para determinadas doenças e não um seguro para pagamento de determinados tratamentos... por seu plano de saúde. Bom, para saber essa resposta, NÃO perca tempo lendo e relendo aquele monte de baboseira que está escrita... do lado). Dessa forma, as doenças catalogadas na CID, tem ...

RECURSO ESPECIAL: REsp 1067719 CE 2008/0135011-5

DO TJ/AP) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA... INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO AO ART. 535. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. DANO ESTÉTICO. REDUÇÃO DO QUANTUM. POSSIBILIDADE. 1...

Resultados da busca JusBrasil para "Negativa de Cobertura de Internação por Plano de Saúde"

TJ-RJ - APELACAO APL 200900129988 RJ 2009.001.29988 (TJ-RJ)

Data de publicação: 25/09/2009

Ementa: Direito Civil. Negativa de cobertura de internação por plano de saúde. Doença pré-existente. Inexistência de relação entre esta e as enfermidades que demandaram o tratamento. Inadimplemento contratual pela operadora. Excepcional ocorrência de dano moral, a ser indenizado. Desprovimento dos recursos. I - A alegação de doença pré-existente não autoriza a recusa de cobertura por plano de saúde para tratamento de doenças que não são, comprovadamente, decorrência direta daquela. Em tal caso, portanto, a negativa de cobertura implica inadimplemento contratual por parte da operadora do plano e, conseqüentemente, gera o dever de indenizar os danos daí decorrentes. II - Conquanto o mero inadimplemento contratual não enseje, em regra, a ocorrência de dano moral, este ocorre sempre que se verificar a violação a cláusula geral de proteção à pessoa, como no caso, em que se violou a incolumidade psico-física da pessoa. III Compensação corretamente arbitrada em primeiro grau de jurisdição, por atender aos princípios da proporcionalidade, da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa. IV Desprovimento de ambos os recursos. Sentença que se mantém.

TJ-SP - Apelação APL 9131028602008826 SP 9131028-60.2008.8.26.0000 (TJ-SP)

Data de publicação: 01/03/2012

Ementa: *CERCEAMENTO DE DEFESA Inocorrência Desnecessidade de produção de prova oral Presença de documentos nos autos que comprovam que houve recusa, inicialmente, da cobertura da internação do autor pelo plano de saúde Legitimidade do plano de saúde reconhecida Descabimento de chamamento ao processo do Sindicato, pois a presente hipótese não se encaixa em nenhuma daquelas previstas no art. 77 do CPC Preliminares rejeitadas. PLANO DE SAÚDE Danos morais Negativa de cobertura de internação pelo plano de saúde sob o argumento de que o período de carência para internação não havia decorrido Autor inicialmente encaminhado a um hospital público, pelo Serviço de Resgate, e posteriormente levado por seu filho ao hospital credenciado do plano de saúde Alegação de que houve demora no atendimento no hospital público Negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde que levou o autor a ser atendido em acomodação particular no hospital Hipótese em que o intermediário da contratação (sindicato), dois dias após a internação, informou ao plano de saúde que a carência havia sido cancelada Custeio da internação feito pelo plano de saúde Danos morais Inocorrência Ausência de ofensa à dignidade do autor - Recurso da ré provido, prejudicado o do autor.*

TJ-PR - 9106323 PR 910632-3 (Acórdão) (TJ-PR)

Data de publicação: 12/07/2012

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA RESTRITIVA. LIMITAÇÃO DE DIÁRIAS DE INTERNAMENTO EM UTI. SITUAÇÃO DE RISCO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. 1. Configurada a situação de risco a vida, deve ser afastada a eficácia da cláusula que limita o número de dias de internação em UTI. 2. A discussão em torno de cláusula contratual que gera dúvida razoável, não gera dano moral. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

TJ-RS - Agravo AGV 70049309891 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 11/07/2012

Ementa: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE SEGUIEMNTO AO RECURSO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO "SORAFENIB 200 mg". COBERTURA DEVIDA. 1. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para uso domiciliar ou ambulatorial, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado....

TJ-RS - Agravo AGV 70049540651 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 01/08/2012

Ementa: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO RECURSO. AÇAO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE PELA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA. TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA. TÉCNICA IMRT. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor , nos termos do artigo 35 da Lei 9.656 /98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC , que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, inclusive em se tratando...

TJ-PE - Agravo AGV 2838935 PE 0018830-49.2012.8.17.0000 (TJ-PE)

Data de publicação: 11/10/2012

Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. A negativa injustificada de autorização para internação da segurada é causa de dano moral, por atingir direitos inerentes à personalidade, traduzidos na frustração da expectativa de se ter a adequada prestação do serviço ofertado - ilícito contratual que ultrapassa o mero incômodo. Configurado o prejuízo de ordem moral, faz jus a segurada à devida reparação, na forma do art. 186 do Código Civil . Aplicação analógica da Súmula 35 deste e. Tribunal, que dispõe: "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". Precedentes do c. STJ, a saber do seguinte aresto paradigmático: "(...) A negativa de cobertura de internação de emergência gera a obrigação de indenizar o dano moral daí resultante, considerando a severa repercussão na esfera íntima do paciente, já frágil pela patologia aguda que o acometeu (...)" (STJ, 3ª Turma, REsp 618.290/DF, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de 20/2/2006). O quantum indenizatório deve seguir os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado num valor que tenha o condão de reparar ou ao menos amenizar o dano e, em contrapartida, inibir o autor da conduta ilícita, evitar que ele volte a violar direito de outrem. Somente nos casos em que a indenização foge a parâmetro razoável, resultando-se exagerada, absurda, é que a intervenção judicial, a diminuir o seu valor, revela-se devida e cabível - situação inocorrente no caso em tela. Descabida, assim, a minoração da verba indenizatória, razoavelmente fixada pela Juíza sentenciante em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mormente em se considerando o estado de saúde da autora, à época do fato, o que somente agravou a sua aflição psicológica. Recurso de agravo improvido. Decisão unânime....

TJ-RJ - APELACAO APL 266439020118190038 RJ 0026643-90.2011.8.19.0038 (TJ-RJ)

Data de publicação: 24/07/2012

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. PREVALÊNCIA DA DISPOSIÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos relativos a plano de saúde, como em toda relação de consumo, obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2. Prescrição médica atestando a necessidade de internação do autor em Centro de Tratamento Intensivo em razão de hipertensão e diabete. 3. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, a seguradora que não exige exames médicos previamente à contratação não pode eximir-se do pagamento de tratamento médico que se faça necessário, especialmente em caráter emergencial. 4. Obrigando-se a ré, contratualmente, a custear as despesas de assistência médico-hospitalar do autor, não pode fazer restrições que resultem no comprometimento da própria finalidade do pacto, qual seja, a de garantir a saúde e a vida do contratante, ao argumento de que a doença é preexistente, sobretudo porque não se desincumbiu do ônus de realizar qualquer exame prévio ao contrato. 5. Danos morais que na hipótese foram moderada e razoavelmente arbitrados. 6. Desprovimento do recurso.

TJ-RS - Recurso Cível 71003269883 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 14/05/2012

Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO JOELHO. CARÁTER DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DO ART. 12, V, C, DA LEI N. 9.656 /1998. COBERTURA DEVIDA. DESCONSTITUIÇÃO DO DÉBITO EXISTENTE EM NOME DO AUTOR. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o prazo de carência de 90 dias estipulado no contrato de adesão ao plano de saúde, porquanto comprovado que a cirurgia foi realizada em caráter de urgência. Impõe-se, assim, a observância do prazo de 24 horas previsto no art. 12, V,...

TJ-SP - Apelação APL 741835320118260002 SP 0074183-53.2011.8.26.0002 (TJ-SP)

Data de publicação: 05/12/2012

Ementa: PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES COM INTERNAÇÃO DO AUTOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. HOSPITAL QUE FAZ PARTE DA REDE CREDENCIADA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656 /98.PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM MODERAÇÃO. 1. Negativa de cobertura de despesas médico-hospitalares. Impossibilidade. 2. Hospital que faz parte da rede credenciada. Ausência de comprovação, pela ré, da alegada restrição contratual de atendimento. 3. Cláusula contratual que dispõe sobre o reembolso incompreensível. Ofensa ao art. 51 , § 1º , inc. I , da Lei nº 8.078 /90. Incidência da Lei nº 9.656 /98. Plano que deve cobrir a internação do autor. Recurso de cobertura injustificada. 4. Dano moral. A recusa injustificada de cobertura de contrato de plano de saúde acarreta dano moral ao consumidor. Precedentes do Eg. STJ. Valor da indenização. Fixação com moderação (R$ 10.000,00).Recurso não provido.

TJ-DF - Agravo de Instrumento AI 84458920108070000 DF 0008445-89.2010.807.0000 (TJ-DF)

Data de publicação: 24/08/2010

Ementa: CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. 1. TRATANDO-SE DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA, NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA VIDA DO PACIENTE, MOSTRA-SE ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM EMITIR AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SOB O FUNDAMENTO DE QUE NÃO FOI OBSERVADO O PRAZO DE CARÊNCIA. 2. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA QUE IMPLIQUE RISCO IMEDIATO À VIDA DO PACIENTE, DE ACORDO COM O ARTIGO 35-C DA LEI N.º 9.656 /98. 3. AGRAVO NÃO PROVIDO.

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