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20 de Julho de 2024

Cirurgia Ortognática e o dever de cobertura pelo plano de saúde

Publicado por Ana Luiza Feldman
há 8 anos

A cirurgia ortognática é um procedimento cirúrgico que visa a correção das deformidades esqueléticas da região buco-maxilo-facial. Trata-se de uma cirurgia que corrige as imperfeições faciais, posicionando os ossos da mandíbula e maxila, permitindo uma maior qualidade de vida ao indivíduo, além do melhoramento da parte estética.

É um procedimento coberto pelo plano de saúde, porém constantemente negado com o argumento falho de que não se trata de um procedimento previsto no rol da ANS.

Ao contrário do que muitos pensam, a cirurgia ortognática está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e é estabelecida nas resoluções normativas da ANS. Sendo assim, existe a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia ortognática pelos planos de saúde hospitalar. Insta destacar que a obrigatoriedade de cobertura não é apenas para usuários de plano de saúde ortodôntico e sim plano hospitalar.

O entendimento é sedimentado pela Resolução Normativa 211, da ANS:

VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar

A Resolução 10 do CONSU, de 4 de novembro de 1998, em seu artigo , inciso I, também estabelece a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias bucomaxilofaciais:

I – cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar

A negativa do procedimento fere o entendimento estabelecido pela jurisprudência, pois os planos de saúde são obrigados a cobrir integralmente tanto os honorários médicos, como toda a internação hospitalar e, principalmente, os materiais utilizados na cirurgia. Assim, a cirurgia ortognática deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde, desde que haja encaminhamento médico.

É o que estabelece a jurisprudência dos Tribunais Pátrios:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECUSA NO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NA CIRURGIA. INTERFERÊNCIA DA OPERADORA APARENTEMENTE ABUSIVA. ESCOLHA DOS MATERIAIS QUE CABE AO MÉDICO CIRURGIÃO. URGÊNCIA VERIFICADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 21655335520158260000 SP 2165533-55.2015.8.26.0000, Relator: Paulo Alcides, Data de Julgamento: 16/11/2015, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2015)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Pretensão de cobertura de cirurgia ortognática, tendo em vista a omissão da operadora de saúde em liberar autorização para o procedimento. Alegação da apelante de que não houve negativa de cobertura para a realização do procedimento, mas apenas submeteu a solicitação da paciente à junta médica para avaliar a pertinência do pedido. Não cabimento. Desídia injustificável da apelante. Não cabe à operadora de saúde interferir na conduta adotada pelo profissional especializado que acompanha o seu paciente, seja para sugerir tratamento distinto, seja para julgar necessário ou não o procedimento expressamente indicado. Indicação expressa do cirurgião bucomaxilofacial. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-SP - APL: 10580917220148260100 SP 1058091-72.2014.8.26.0100, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 26/08/2015, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2015)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória - Decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, sob pena de multa cominatória, para determinar que a ré custeie o procedimento médico pleiteado pela autora Irresignação da requerida Cabimento em parte Prova inequívoca que convence da verossimilhança das alegações da autora que decorre do regular adimplemento do contrato, bem como da recomendação do médico responsável pelo tratamento de que deve ser realizada, em caráter de urgência, 'Cirurgia Ortognática para correção de Deformidade Dentofacial' - Agravante que, neste momento processual, não trouxe aos autos documento apto para afastar sua obrigação Hipótese que não acarreta probabilidade de risco à situação econômica da ré Receio de dano irreparável ou difícil reparação em relação à saúde da agravada - Decisão em consonância com a Súmula 96 desta E. Corte Exigência de caução que caracteriza ato discricionário do Juízo Desnecessidade 'in casu' Multa cominatória Possibilidade Art. 461, § 4º, do CPC - Arbitramento em quantia e prazo adequados, que se mostram eficientes para o fim de compelir a ré a atender ao comando judicial Fixado, porém, o limite da multa no valor de R$300.000,00 para evitar eventual enriquecimento ilícito Valor fixado em observância aos orçamentos apresentados para o tratamento em tela Irresignação acolhida apenas para este fim Recurso provido em parte.

(TJ-SP - AI: 20925708320148260000 SP 2092570-83.2014.8.26.0000, Relator: Walter Barone, Data de Julgamento: 26/08/2014, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2014)

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais Plano de saúde Antecipação de tutela deferida para determinar a cobertura de procedimento médico indicado ao autor (cirurgia ortognática para expansão da mandíbula)? Negativa da agravante fundada na alegação de que a técnica adotada pelo médico assistente não é a mais adequada Não comprovação Presença dos requisitos para concessão da tutela confirmada Recurso não provido.

(TJ-SP - AI: 20687766720138260000 SP 2068776-67.2013.8.26.0000, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 11/03/2014, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2014)

DECISÃO: ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes da Décima Câmara Cível do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ, por unanimidade de votos, em dar provimento ao recurso. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA BIMAXILIAR. NEGATIVA DA OPERADORA DE FORNECER PARTE DOS MATERIAIS. TUTELA ANTECIPADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À SUA CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DEMONSTRADA. COMPROVAÇÃO DA RELAÇÃO NEGOCIAL ENTRE AS PARTE, BEM COMO DA NECESSIDADE DA CIRURGIA SE REALIZAR COM OS MATERIAIS SOLICITADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PERIGO DE LESÃO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO PRESENTE. PACIENTE COM DOR. POSSIBILIDADE DE AGRAVAMENTO CASO NÃO SE REALIZE A CIRURGIA. RECURSO PROVIDO. (TJPR - 10ª C. Cível - AI - 1267800-1 - Região Metropolitana de Maringá - Foro Central de Maringá - Rel.: Arquelau Araujo Ribas - Unânime - - J. 26.02.2015)

(TJ-PR - AI: 12678001 PR 1267800-1 (Acórdão), Relator: Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 26/02/2015, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1546 15/04/2015)

Portanto, havendo encaminhamento médico para realização de cirurgia ortognática, não pode o plano de saúde negar a cobertura.

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3 Comentários

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E sobre o planejamento cirúrgico virtual? O plano sempre se recusa a pagar por argumentar que existem modos mais baratos de planejamento, mas é a preparação mais eficiente para a cirurgia. Bem mais eficaz do que ficar esculpindo gesso. continuar lendo

Eduardo Aguiar
4 anos atrás

Plano odontológico também são obrigados a cobrir a cirurgia ortognática? continuar lendo

Perfil Removido
3 anos atrás

Não, Eduardo! O art. 24, § 1º da Resolução Normativa nº 428 de 2017 desobriga o plano odontológico, apenas o plano referência ficando obrigado a custear. continuar lendo