Busca sem resultado
jusbrasil.com.br
28 de Maio de 2024

Reajustes Abusivos em Planos de Saúde

Informações sobre os Planos Individuais, Coletivos e a figura do "Falso Coletivo"

Publicado por Lucas R Vital
há 3 meses

A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar - regula todos os planos de saúde (individuais e coletivos) contratados ou adaptados a partir de 1 de janeiro de 1999, ou seja, assinados após o início da vigência da Lei n. 9.656/98.

No que se refere aos reajustes, as modalidades vislumbradas pela ANS são as seguintes:

a) aniversário do plano ou reajuste financeiro: é aplicável apenas uma vez por ano, consoante determina o art. 28 da Lei nº 9.069/95 e objetiva evitar a defasagem dos preços ou custos assistenciais em função da inflação. Parte do pressuposto de que aqueles envolvidos na prestação do serviço final (hospitais, clínicas, profissionais da saúde etc.) também irão corrigir monetariamente seus preços, em virtude do aumento dos seus custos operacionais;

(b) mudança de faixa etária: decorre da correspondente modificação dos riscos assumidos pela operadora com o avanço da idade, que deixa o consumidor mais suscetível a contrair doenças, necessitando, por isso, utilizar serviços de assistência médico-hospitalar com maior regularidade; e

(c) revisão técnica/sinistralidade: procedimento excepcional previsto na Resolução Técnica nº 19/02 da ANS, editada com fulcro no art. , XVIII, da Lei nº 9.961/00, que visa a eliminar ou corrigir instabilidades financeiras das carteiras mantidas pela operadora. O reajuste, nesse caso, incide por força de aumento extraordinário nos custos, fora de padrões normais de previsibilidade, como, por exemplo, um surto pandêmico. Depende de requerimento à ANS e consequente autorização.

Nos planos de saúde na modalidade individual/familiar, a ANS prevê anualmente os percentuais máximos que podem ser aplicados em sede de reajuste pelos planos, em cada aniversário do contrato. Ou seja, existindo um reajuste ACIMA do patamar indicado pela ANS, há abusividade.

Entretanto, além dos planos individuais/familiares, existem também os planos coletivos, podendo ser coletivos empresariais ou coletivos por adesão.

Os planos de saúde coletivos são baseados na livre negociação entre as partes contratantes, sendo responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas monitorar os índices adotados, e não estabelecer um índice como teto.

Na prática, os planos de saúde buscam impedir a contratação direta do consumidor com o plano (individual/familiar) e exigem a presença de uma associação/empresa para intermediar a contratação, perfazendo um falso contrato coletivo.

É muito comum a exigência de ao menos 3 vidas para a contratação do plano, através de um CNPJ ou associação, por exemplo.

Essa falsa coletivização parece atrativa no começo, principalmente pela oferta inicial de valores mais baixos. Entretanto, em pouco tempo, os reajustes abusivos - e muito acima dos índices previstos na ANS - tornam o plano excessivamente alto, impedindo a sua manutenção.

É fundamental a limitação dos reajustes nos planos coletivos com base em critérios objetivos e claros, o que não ocorre na prática.

Geralmente, os consumidores são apenas informados, por e-mail, acerca do % que será aplicado ao plano, com informações genéricas e de difícil entendimento. Em 2023, por exemplo, o índice divulgado pela ANS foi de 9.63%. Não raros foram os casos de reajustes acima de 40%.

Sob tal evidência, incontroverso, portanto, que a natureza jurídica da contratação se subsome às regras do plano na modalidade individual/familiar, em que os reajustes aplicados pelas demandadas devem submeter-se às regras e diretrizes estipuladas pela ANS e à legislação atinente à matéria.

Em verdade, evidente que tal prática não passa de uma estratégia escusa das empresas de fugirem da regulamentação da ANS.

Ocorre que, ao primeiro sinal de tratamento de saúde ou maior gasto do plano, há um aumento absurdo na mensalidade, uma vez que são poucas vidas e o intuito do plano é diluir o sinistro de utilização dentre aqueles poucos membros.

Seguindo tais diretrizes, os Tribunais de Justiça e Tribunais Superiores vêm decidindo que quando se tratar de falsos planos coletivos, com poucos membros e pertencentes ao mesmo grupo familiar, os reajustes anuais que deverão ser aplicados devem se limitar aos reajustes anuais autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares, de forma a garantir o equilíbrio necessário.

Nesse contexto, a perpetuação da prática da falsa coletivização deve ser combatida de modo a impedir a abertura de um caminho permissivo para a materialização de uma pluralidade de vínculos por adesão sem qualquer tipo de representatividade, ou qualquer compromisso com os seus membros, conforme leciona a legislação anexa confeccionada pela ANS.

Ademais, ainda que não se entenda pela constatação da modalidade falso coletivo, a jurisprudência tem se firmado no sentido de possibilitar que se proceda à revisão dos reajustes em planos coletivos, sobretudo em hipóteses de falta de previsão contratual, ausência de razoabilidade e/ou ausência de critérios objetivos.

Nessa linha, segue súmula 3 das Turmas Recursais do TJ-BA, entendendo pela aplicação dos índices anuais da ANS aos planos coletivos por adesão e empresariais de até 30 (trinta) vidas:

Aos planos coletivos por adesão e empresariais de até 30 (trinta) vidas, aplica-se também o índice de reajuste anual estipulado pela ANS para os planos individuais, face a ausência de vedação em sentido contrário. (Aprovada por maioria).

Além disso, temos decisões em todos os estados, conforme abaixo decisao do TJ-SP, afastando reajuste elevado por ausência de elementos justificadores:

PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM ATÉ 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTE. SINISTRALIDADE. Acentuado aumento do valor das mensalidades. Variação unilateral do preço. Ausência de informação objetiva e clara sobre os elementos justificadores de tão elevado reajuste. Violação ao dever de informação aos consumidores. Aumento não comprovado. Aplicação do último índice autorizado pela ANS. Sentença mantida. Apelo improvido.
(TJ-SP - APL: 10374821620168260224 SP 1037482-16.2016.8.26.0224, Relator: Fábio Podestá, Data de Julgamento: 02/06/2017, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2017)

Outrossim, tratando-se efetivamente de planos coletivos, apesar de disciplina diversa da regulação dos planos individuais, não há como aceitar a aplicação desarrazoada de índices, sem comprovação de se chegou àquele percentual.

É imprescindível que qualquer aumento contratualmente previsto seja veiculado através de fórmula claramente definida, de sorte a fornecer antecipadamente ao contratante que suporta a majoração dos valores uma perfeita noção dos ônus que lhe serão carreados em cada etapa contratual.

Estar à mercê de dados elaborados e manipulados unilateralmente pela operadora, sem prévia definição do percentual do aumento, entrega ao fornecedor (segurador) o poder de variação do preço contratual, sendo nula de pleno direito tal estipulação, nos termos do art. 51, X, do CDC.

Seguindo ainda o mesmo raciocínio, há que se falar em abusividade nos reajustes por sinistralidade. Ao permitir que o preço do contrato possa ser reajustado sempre que houver um aumento na utilização dos serviços, a cláusula elimina a característica do contrato de seguro (plano) de saúde, ensejando a sua nulidade, com base no inc. IV do art. 51, já que consagra vantagem exagerada para a seguradora.

Acerca do prazo para a revisão de cláusula abusiva, a jurisprudência do STJ está sedimentada sobre o prazo DE DEZ ANOS, previsto no art. 205 do Código Civil de 2002:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. MINISTÉRIO PÚBLICO. PLANO DE SAÚDE. INTERESSE INDIVIDUAL INDISPONÍVEL. REAJUSTE. CLÁUSULA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO. ART. 27 DO CDC. INAPLICABILIDADE. LEI 7.347/85 OMISSA. APLICAÇÃO DO ART. 205 DO CC/02. PRAZO PRESCRICIONAL DE 10 ANOS. RECURSO NÃO PROVIDO.
( REsp 995995/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2010, DJe 16/11/2010)

O prazo de revisão da mensalidade e valores é de 10 anos. Entretanto, após o recálculo seguindo a prescrição decenal, os valores pagos à maior nos últimos 3 anos são restituídos ao consumidor, com juros e correção monetária.

Portanto, havendo abusividade no Reajuste aplicado ao seu Contrato de Plano de Saúde, é seu direito exigir a apuração dos valores corretos na justiça.

  • Sobre o autorAdvogado. Pós-Graduado. Especialista em Direito da Saúde.
  • Publicações18
  • Seguidores29
Detalhes da publicação
  • Tipo do documentoArtigo
  • Visualizações40
De onde vêm as informações do Jusbrasil?
Este conteúdo foi produzido e/ou disponibilizado por pessoas da Comunidade, que são responsáveis pelas respectivas opiniões. O Jusbrasil realiza a moderação do conteúdo de nossa Comunidade. Mesmo assim, caso entenda que o conteúdo deste artigo viole as Regras de Publicação, clique na opção "reportar" que o nosso time irá avaliar o relato e tomar as medidas cabíveis, se necessário. Conheça nossos Termos de uso e Regras de Publicação.
Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/artigos/reajustes-abusivos-em-planos-de-saude/2167142437

Informações relacionadas

Amanda Fonseca Perrut, Advogado
Artigosano passado

É possível estender aos planos de saúde coletivos por adesão as proteções legais típicas dos planos individuais e familiares?

Lucas R Vital, Advogado
Artigoshá 4 anos

O aluno inadimplente e suas garantias

Lucas R Vital, Advogado
Artigoshá 5 anos

Voo atrasado ou Cancelado? Saiba o que pode ser feito!

Lucas R Vital, Advogado
Artigoshá 5 anos

Planos de Saúde - Reajustes Abusivos por IDADE

Jusbrasil, Advogado
Artigoshá 11 anos

Regras de Publicação da Comunidade Jusbrasil

0 Comentários

Faça um comentário construtivo para esse documento.

Não use muitas letras maiúsculas, isso denota "GRITAR" ;)