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Legislação direta

Artigo 12 da Lei nº 9.656 de 03 de Junho de 1998
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
(Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
(Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;
(Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
(Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
(Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;
(Vide Medida Provisória nº 1.908-18, de 1999)
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;
(Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1o Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
(Vide Medida Provisória nº 1.730-7, de 1998)
I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.
§ 1o Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
(Vide Medida Provisória nº 1.730-7, de 1998)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
§ 2o A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.
(Vide Medida Provisória nº 1.908-18, de 1999)
(Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

TJ-MS - Agravo de Instrumento AI 14117865620178120000 MS 1411786-56.2017.8.12.0000 (TJ-MS)

JurisprudênciaData de publicação: 24/01/2018
EMENTA

E M E N T A – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – DIREITO DE REEMBOLSO LIMITADO À TABELA UTILIZADA PELO PLANO DE SAÚDE PARA PROCEDIMENTOS ASSEMELHADOS – ART. 12, VI , DA LEI 9656/98 – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo dispõe o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O reembolso das despesas realizadas em clínica não credenciada deve ser limitado ao valor de referência constante em tabela utilizada para procedimentos semelhantes, dentro do limite e condições do contrato entabulado entre as partes, não havendo qualquer ilegalidade e/ou abusividade.

Encontrado em: Câmara Cível 24/01/2018 - 24/1/2018 Agravo de Instrumento AI 14117865620178120000 MS 1411786-56.2017.8.12.0000

TJ-RJ - APELAÇÃO APL 01212172220118190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 2 VARA CIVEL (TJ-RJ)

JurisprudênciaData de publicação: 09/01/2012
EMENTA

SEGURO SAÚDE. RADIOTERAPIA. TECNOLOGIA IMRT. CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI 9656 /98. CONTRATO ORIGINAL. EXCLUSÃO DA RADIOTERAPIA. DEFASAGEM. PLANO DE SAÚDE MODALIDADE INTERNAÇÃO. PLANO BÁSICO PREVISTO NA LEI 9656 /98. APLICAÇÃO POR ANALOGIA DO ART. 12 DA LEI 9656 /98. RADIOTERAPIA. SERVIÇO QUE NÃO PODE SER EXCLUÍDO DO CONTRATO. NEGATIVA DE TRATAMENTO PELA SEGURADORA. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 209 TJRJ. QUANTUM CORRETAMENTE FIXADO. A relação jurídica de direito material retratada nos autos evidencia uma relação de consumo, motivo pelo qual a solução da lide se embasará nas regras e princípios do Código de Proteçâo e Defesa do Consumidor , lei que traz normas de sobredireito e, por isso, se aplica também aos contratos de seguro saúde. É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual. Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos princípios do CPDC. Infere-se dos autos que a ré negou-se a autorizar o tratamento de radioterapia pela tecnologia IMRT, tratamento indicado para o problema de saúde do autor que possui câncer de pulmão. A ré alegou em sua defesa que a falta de autorização motivou-se na falta de cobertura do tratamento de radioterapia em quaisquer modalidades. O plano eleito pelo autor é na modalidade hospitalar com acomodação em quarto particular, pagando o autor mensalmente o valor de R$ 926,58. Daí se infere que o contrato originário não se trata de uma modalidade básica de plano de saúde. O contrato apresentado nos autos está defasado em relação aos tipos de tratamentos médicos que atualmente são oferecidos por um plano de saúde para tratamento de uma doença comum como o câncer.

TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO AI 00523357920098190000 RIO DE JANEIRO CAPITAL 28 VARA CIVEL (TJ-RJ)

JurisprudênciaData de publicação: 30/09/2009
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. APLICAÇÃO DO ART. 12, INCISO V, C DA LEI 9656 /98. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. EXPRESSA VEDAÇÃO LEGAL. ARTIGO 12, INCISO II, ALÍNEA A DA LEI9656 /98. SÚMULA 302 DO STJ. O atendimento de emergência não está condicionado a prazo de carência e nem a qualquer limitação temporal quanto à sua duração. Comprovada a situação de emergência, o prazo de carência é de apenas 24 horas, consoante disposto na Lei 9.656 /98. A Resolução do CONSU, por ser uma regulamentação normativa de grau inferior, não pode se sobrepujar às disposições protetivas da lei especial e, mais ainda, do Código de Defesa do Consumidor . Exclusão de responsabilidade invocada pelo recorrente, sob o argumento de liberdade contratual, que não merece prosperar, uma vez que a cláusula em que fundamenta seu pleito é manifestamente abusiva. O artigo 12, inciso II, alínea a da Lei9656 /98 trouxe expressa vedação legal a qualquer limitação temporal e quantitativa imposta ao segurado. A súmula nº 302 do STJ traz previsão similar. Plano de saúde que é obrigado a suportar todo o tratamento indicado pelo médico assistente do segurado. Aplicação do artigo 557 , caput do CPC .

TJ-RJ - APELAÇÃO APL 00051965720078190209 RIO DE JANEIRO BARRA DA TIJUCA REGIONAL 4 VARA CIVEL (TJ-RJ)

JurisprudênciaData de publicação: 27/08/2009
EMENTA

RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA - EMERGÊNCIA - APLICAÇÃO DO ART. 35 , C E ART. 12 , V , C, AMBOS DA LEI 9656 /98 - VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANOS MORAIS - MAJORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO. RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA - EMERGÊNCIA - APLICAÇÃO DO ART. 35 , C E ART. 12 , V , C, AMBOS DA LEI 9656 /98 - VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANOS MORAIS - MAJORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO. RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA - EMERGÊNCIA - APLICAÇÃO DO ART. 35 , C E ART. 12 , V , C, AMBOS DA LEI 9656 /98 - VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANOS MORAIS - MAJORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO. RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA -- CARÊNCIA - EMERGÊNCIA - APLICAÇÃO DO ART. 35 , C E ART. 12 , V , C, AMBOS DA LEI 9656 /98 - VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANOS MORAIS - MAJORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO. - Devem ser aplicadas a presente demanda as disposições da Lei9.656 /98, pois o contrato celebrado pela Autora foi firmado em 31/03/2007. - Incidência também do Código de Defesa do Consumidor , cuja finalidade é estabelecer a igualdade nas relações de consumo, diminuindo a vulnerabilidade do consumidor. Aplicação dos § 2º do art. 3º e inciso VIII do art. 6º da Lei 8.078 /90. - Recusa da seguradora de saúde em autorizar a internação e o tratamento da Autora.Precedentes deste E. Tribunal de Justiça.Existência do dano moral, não se aplicando ao caso o entendimento que o mero inadimplemento contratual não enseja reparação por danos morais, pois seus efeitos exorbitam o aborrecimento que normalmente ocorre neste tipo de inadimplemento. Majoração da verba indenizatória para R$ 8.000,00 (oito mil reais). - Aplicação do art. 557 e § 1 -A do Código de Processo Civil . - Primeiro recurso a que se nega seguimento e segundo apelo liminarmente provido....

TJ-MG - 100240740235570021 MG 1.0024.07.402355-7/002(1) (TJ-MG)

JurisprudênciaData de publicação: 14/01/2010
EMENTA

PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - LEI N. 9.656 /98 - RECÉM-NASCIDO - COBERTURA ASSISTENCIAL - ART. 12 DA LEI 9.656 /98 - PROCEDIMENTO MÉDICO - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . O art. 12 da de Lei 9.656 /98, em seu inciso III, alínea a, assegura a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto. Nos termos do art. 35-C da Lei 9.656 /98, é obrigatória a cobertura nos casos de urgência e emergência.

Encontrado em: DERAM PROVIMENTO. 12/02/2010 - 12/2/2010 100240740235570021 MG 1.0024.07.402355-7/002(1) (TJ-MG) FERNANDO

TJ-MG - 100240740235570021 MG 1.0024.07.402355-7/002(1) (TJ-MG)

JurisprudênciaData de publicação: 12/02/2010
EMENTA

PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - LEI N. 9.656 /98 - RECÉM-NASCIDO - COBERTURA ASSISTENCIAL - ART. 12 DA LEI 9.656 /98 - PROCEDIMENTO MÉDICO - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . O art. 12 da de Lei 9.656 /98, em seu inciso III, alínea a, assegura a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto. Nos termos do art. 35-C da Lei 9.656 /98, é obrigatória a cobertura nos casos de urgência e emergência.

Encontrado em: DERAM PROVIMENTO. 12/02/2010 - 12/2/2010 100240740235570021 MG 1.0024.07.402355-7/002(1) (TJ-MG) FERNANDO

TRF-5 - APELREEX Apelação / Reexame Necessário REEX 8026171420134058100 (TRF-5)

JurisprudênciaData de publicação: 27/05/2014
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 12, DA LEI 9.656/98 E À RN Nº 24/2006 DA ANS. MULTA. LEGALIDADE. I. Trata-se de embargos de declaração opostos contra acórdão que deu provimento à remessa oficial e à apelação, contudo apreciou matéria alheia à apresente ação. Assim, repassasse a corrigir o erro material, analisando a questão tratada nos autos. II. Compete à ANS, conforme dispõe o art. 4º do Decreto 3.327 /2000, fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei9.656 /98, e de sua regulamentação (inciso XXIX) e aplicar as penalidades ao seu descumprimento. III. Consiste o auto de infração, na hipótese, em multa aplicada com base no art. 12 , I , da Lei9.656 /98, por negativa de cobertura de ressonância das mamas a beneficiária do plano de saúde, entendendo-se passível de punição de acordo com os arts. 10, IV e 77 da RN 124/2006. IV. O plano referência definido pela Lei nº 9.656 /1998 constitui a referência básica para cobertura assistencial à saúde, e é definido a partir de um rol de procedimentos elencados expressamente pela regulação da ANS. As revisões periódicas do Rol de Procedimentos e Eventos em saúde visam a reorganização da tabela de procedimentos, orientada pela lógica da cobertura. Portanto, o fato de que no Rol seguinte lançado posteriormente ao do Rol da RN 82/2004, consta referência à Ressonância Magnética das Mamas, não significa dizer, em hipótese alguma, que naquela (RN 82), não tenha sido previsto tal procedimento V. A recorrente não atendeu às exigências mínimas de cobertura a serem oferecidas, caracterizando patente violação ao artigo 12 , I , da Lei9.656 /98. VI. Não se faz necessário a gradação das penalidades, com a aplicação primeiro da advertência para só depois aplicar a penalidade de multa....

Encontrado em: UNÂNIME Quarta Turma LEG-FED LEI- 9961 ANO-2000 ART- 1 LEG-FED LEI- 8078 ANO-1990 ART- 47 LEG-FED LEI...- 9656 ANO-1998 ART- 12 INC-1 LET- A LET- B LEG-FED RES-82 ANO-2004 LEG-FED DEC- 3327 ANO-2000 ART-4...LEI- 5869 ANO-1973 ART- 20 PAR-3 PAR-4 APELREEX Apelação / Reexame Necessário REEX 8026171420134058100...

TJ-RJ - APELAÇÃO APL 00081231320048190205 RIO DE JANEIRO CAMPO GRANDE REGIONAL 1 VARA CIVEL (TJ-RJ)

JurisprudênciaData de publicação: 11/10/2006
EMENTA

RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INEXISTÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ART. 12 , § 2º E § 3ºDA LEI 9656 /98 - NORMA QUE DEVERIA TER SIDO APLICADA DE PLANO - VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL - IMPROVIMENTO DO RECURSO. RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INEXISTÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ART. 12 , § 2º E § 3ºDA LEI 9656 /98 - NORMA QUE DEVERIA TER SIDO APLICADA DE PLANO - VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL - IMPROVIMENTO DO RECURSO. RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INEXISTÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ART. 12 , § 2º E § 3ºDA LEI 9656 /98 - NORMA QUE DEVERIA TER SIDO APLICADA DE PLANO - VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL - IMPROVIMENTO DO RECURSO. RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA -- INEXISTÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ART. 12 , § 2º E § 3ºDA LEI 9656 /98 - NORMA QUE DEVERIA TER SIDO APLICADA DE PLANO - VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL - IMPROVIMENTO DO RECURSO. - Devem ser aplicados à presente demanda as disposições da Lei9.656 /98, pois o contrato celebrado pela Autora foi firmado em 11/07/2003. - Incidência do Código de Defesa do Consumidor , cuja finalidade é estabelecer a igualdade nas relações de consumo, diminuindo a vulnerabilidade do consumidor. Aplicação dos § 2º do art. 3º e inciso VIII do art. 6º da Lei 8.078 /90. - Recusa da seguradora de saúde em autorizar a internação de criança com suspeita de meningite, no que foi deferido o tratamento em virtude de decisão do Plantão Judiciário. - Segundo entendimento jurisprudencial deste E....

TJ-RS - Apelação Cível AC 70062218862 RS (TJ-RS)

JurisprudênciaData de publicação: 04/08/2015
EMENTA

PLANOS DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI 9.656 /98. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA PREVISTA NO ART. 12 , VI DA LEI 9.656 /98. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor , consoante disposição do seu art. 3º , § 2º; art. 35 da Lei n.º 9.656 /98 e súmula 469 do STJ. O autor foi atendido com urgência no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, diagnosticado com insuficiência cardíaca, necessitando em caráter de urgência do procedimento de implante valvar aórtico transcateter, o qual teve cobertura negada pela demandada de forma injustificada e indevida, uma vez que o art. 12 , VI da Lei 9.656 /98 prevê sua obrigatoriedade de cobertura. Destarte, indevida a negativa de cobertura por parte da ré, devendo arcar com os custos do procedimento de implante valvar aótico transcateter, incluindo-se o fornecimento da válvula transcateter, conforme decidido na sentença. NEGADO PROVIMENTO AO APELO. (Apelação Cível Nº 70062218862, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Léo Romi Pilau Júnior, Julgado em 29/07/2015).

TJ-RS - Apelação Cível AC 70065669822 RS (TJ-RS)

JurisprudênciaData de publicação: 03/08/2015
EMENTA

PLANOS DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI 9.656 /98. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA PREVISTA NO ART. 12 , VI DA LEI 9.656 /98. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEVER DE INDENIZAR. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor , consoante disposição do seu art. 3º , § 2º ; art. 35 da Lei n.º 9.656 /98 e súmula 469 do STJ. 2. O parente dos autores foi atendido com urgência, diagnosticado com carcinoma, necessitando de sessões de quimioterapia, que não foram cobertos pela ré de forma injustificada e indevida, uma vez que o art. 12 , VI da Lei 9.656 /98 prevê sua obrigatoriedade de cobertura. 3. Danos morais configurados no caso concreto, restando, ainda, o quantum mantido, eis que preenche os requisitos do artigo 944 do CC/2002 . NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (Apelação Cível Nº 70065669822, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Léo Romi Pilau Júnior, Julgado em 29/07/2015).

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