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Negativa de Cobertura do Plano de Saúde(Sinônimo de Exclusão da Cobertura do Plano de Saúde)
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TJ-MA - APELAÇÃO CÍVEL AC 11182006 MA (TJ-MA)

JurisprudênciaData de publicação: 11/07/2006
EMENTA

EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. Em se tratando de stent em cirurgia coronariana, a exclusão é ilegal, seja em face da interpretação da cláusula contratual mais benéfica ao consumidor, seja pela natureza do produto, ou ainda pelo procedimento de cirurgia, onde a utilização do material (stent) está inserida no próprio contexto do ato médico-cirúrgico coberto pelo plano de saúde. A irresignação do Apelante não encontra arrimo, pois a Sentença guerreada reconheceu acertadamente a ilegalidade na exclusão da cobertura naquele procedimento cirúrgico no tocante à cobertura das despesas pelo stent, que trouxe abalo moral ao assistido pelo Plano de Saúde, quando, além de ter de realizar cirurgia de urgência que lhe comprometia a vida, teve ainda de enfrentar revolta pela inusitada recusa na cobertura, passando por constrangimentos na instituição hospitalar, tendo que buscar o Judiciário para se submeter ao procedimento médico. A indenização se fez adequada nos termos do art. 186 e 927 do Código Civil e sob os elementos caracterizadores, evidenciados: o dano, a conduta ilegal do apelante e o nexo causal, vindo a resultar em quantum que atende as diretrizes da proporcionalidade, aptos a reparar a dor sofrida pelo apelado, sem traduzir enriquecimento sem causa. Apelo conhecido e improvido, mantendo a Decisão de 1º Grau. Unanimidade.

TJ-MG - Apelação Cível AC 10024120922588001 MG (TJ-MG)

JurisprudênciaData de publicação: 09/05/2018
EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - CLÁUSULA GENÉRICA - ABUSIVIDADE. É indevida a exclusão de cobertura pelo plano de saúde de procedimento necessário à saúde do segurado com base em cláusula genérica.

TJ-CE - Agravo de Instrumento AI 06207138020158060000 CE 0620713-80.2015.8.06.0000 (TJ-CE)

JurisprudênciaData de publicação: 03/08/2015
EMENTA

EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE, PELA LEI Nº 9.656 /98 E PELA RN Nº 192/2009 DA ANS. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. 1.A ausência da cópia da certidão de intimação da decisão agravada merece ser relevada, em atendimento ao princípio da instrumentalidade das formas, uma vez que a tempestividade do agravo é perfeitamente aferível no caso dos autos. 2.O procedimento buscado não visa ao tratamento da doença do agravado, tendo ele, inclusive já realizado tratamento clínico e cirúrgico para a moléstia que o afeta. 3.A fertilização in vitro tem sua cobertura expressamente excluída no art. 10 , III da Lei nº 9.656 /98, na cláusula VII, item 7.1.III, do Contrato de Plano de Saúde e na RN nº 192/2009 da ANS, que dispõe sobre a cobertura aos atendimentos nos casos de planejamento familiar. 4.Recurso conhecido e provido. ACÓRDÃO ACORDA a 3ª CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade de votos, em conhecer do agravo, para dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste. Fortaleza, 03 de agosto de 2015.

TJ-MG - 100240577376370021 MG 1.0024.05.773763-7/002(1) (TJ-MG)

JurisprudênciaData de publicação: 05/12/2006
EMENTA

PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DE COBRANÇA - PROCEDIMENTO COBERTO PELO PLANO - PRÓTESE (STENT_ - EXCLUSÃO DE COBERTURA - DANO MORAL. Revela-se abusiva a cláusula de exclusão, de cobertura de plano de saúde referente a prótese quando se trata de acessório obrigatório e indissociável daquela e a cirurgia se inclui na cobertura. O inadimplemento contratual, ainda que existente, por si só, não caracteriza dano moral.

TJ-DF - AGRAVO DE INSTRUMENTO AI 20060020109316 DF (TJ-DF)

JurisprudênciaData de publicação: 11/01/2007
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - AGRAVADO PORTADOR DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO RADICAL COM BRAQUITERAPIA COM IMPLANTE PERMANENTE DE SEMENTES DE IODO-125 - MATERIAL IMPORTADO - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA - MANUTENÇÃO DA LIMINAR. I - NÃO OBSTANTE A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUINDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DE "MATERIAIS E MEDICAMENTOS NÃO NACIONALIZADOS", COMO É O CASO DAS SEMENTES DE IODO-125, PREVALECE O DISPOSTO NO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 QUE PREVÊ A COBERTURA OBRIGATÓRIA NAQUELES CASOS EM QUE HAJA EMERGÊNCIA, "COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS AO PACIENTE, CARACTERIZADO EM DECLARAÇÃO DE MÉDICO-ASSISTENTE." II - O PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL É EVIDENTE NO CASO DO PACIENTE-AGRAVADO, POIS A MOLÉSTIA DE QUE É PORTADOR TEM COMO CERTA A SUA EVOLUÇÃO PARA O ÓBITO, CASO NÃO SEJA ADEQUADAMENTE TRATADO EM TEMPO HÁBIL. III - POSSÍVEL A REVERSIBILIDADE DA TUTELA DEFERIDA, EIS QUE, CASO VENCIDO O AGRAVADO NA DEMANDA PRINCIPAL, A SUA CONDENAÇÃO NO RESSARCIMENTO DOS PREJUÍZOS EXPERIMENTADOS PELA VENCEDORA NA EXECUÇÃO DA MEDIDA ANTECIPADAMENTE CONCEDIDA, PODERÁ SER DETERMINADA PELO NOBRE SENTENCIANTE A QUO (NELSON NERY JÚNIOR E ROSA MARIA DE ANDRADE NERY, IN CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E LEGISLAÇÃO PROCESSUAL CIVIL EXTRAVAGANTE EM VIGOR, ED . RT, 5ª ED ., P. 735).

TJ-DF - AGRAVO DE INSTRUMENTO AG 20060020109316 DF (TJ-DF)

JurisprudênciaData de publicação: 11/01/2007
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - AGRAVADO PORTADOR DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO RADICAL COM BRAQUITERAPIA COM IMPLANTE PERMANENTE DE SEMENTES DE IODO-125 - MATERIAL IMPORTADO - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA - MANUTENÇÃO DA LIMINAR. I - NÃO OBSTANTE A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUINDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DE "MATERIAIS E MEDICAMENTOS NÃO NACIONALIZADOS", COMO É O CASO DAS SEMENTES DE IODO-125, PREVALECE O DISPOSTO NO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 QUE PREVÊ A COBERTURA OBRIGATÓRIA NAQUELES CASOS EM QUE HAJA EMERGÊNCIA, "COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS AO PACIENTE, CARACTERIZADO EM DECLARAÇÃO DE MÉDICO-ASSISTENTE." II - O PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL É EVIDENTE NO CASO DO PACIENTE-AGRAVADO, POIS A MOLÉSTIA DE QUE É PORTADOR TEM COMO CERTA A SUA EVOLUÇÃO PARA O ÓBITO, CASO NÃO SEJA ADEQUADAMENTE TRATADO EM TEMPO HÁBIL. III - POSSÍVEL A REVERSIBILIDADE DA TUTELA DEFERIDA, EIS QUE, CASO VENCIDO O AGRAVADO NA DEMANDA PRINCIPAL, A SUA CONDENAÇÃO NO RESSARCIMENTO DOS PREJUÍZOS EXPERIMENTADOS PELA VENCEDORA NA EXECUÇÃO DA MEDIDA ANTECIPADAMENTE CONCEDIDA, PODERÁ SER DETERMINADA PELO NOBRE SENTENCIANTE A QUO (NELSON NERY JÚNIOR E ROSA MARIA DE ANDRADE NERY, IN CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E LEGISLAÇÃO PROCESSUAL CIVIL EXTRAVAGANTE EM VIGOR, ED . RT, 5ª ED ., P. 735)

TJ-DF - AGRAVO DE INSTRUMENTO AI 109318620068070000 DF 0010931-86.2006.807.0000 (TJ-DF)

JurisprudênciaData de publicação: 11/01/2007
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - AGRAVADO PORTADOR DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO RADICAL COM BRAQUITERAPIA COM IMPLANTE PERMANENTE DE SEMENTES DE IODO-125 - MATERIAL IMPORTADO - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA - MANUTENÇÃO DA LIMINAR. I - NÃO OBSTANTE A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUINDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DE "MATERIAIS E MEDICAMENTOS NÃO NACIONALIZADOS", COMO É O CASO DAS SEMENTES DE IODO-125, PREVALECE O DISPOSTO NO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 QUE PREVÊ A COBERTURA OBRIGATÓRIA NAQUELES CASOS EM QUE HAJA EMERGÊNCIA, "COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS AO PACIENTE, CARACTERIZADO EM DECLARAÇÃO DE MÉDICO-ASSISTENTE." II - O PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL É EVIDENTE NO CASO DO PACIENTE-AGRAVADO, POIS A MOLÉSTIA DE QUE É PORTADOR TEM COMO CERTA A SUA EVOLUÇÃO PARA O ÓBITO, CASO NÃO SEJA ADEQUADAMENTE TRATADO EM TEMPO HÁBIL. III - POSSÍVEL A REVERSIBILIDADE DA TUTELA DEFERIDA, EIS QUE, CASO VENCIDO O AGRAVADO NA DEMANDA PRINCIPAL, A SUA CONDENAÇÃO NO RESSARCIMENTO DOS PREJUÍZOS EXPERIMENTADOS PELA VENCEDORA NA EXECUÇÃO DA MEDIDA ANTECIPADAMENTE CONCEDIDA, PODERÁ SER DETERMINADA PELO NOBRE SENTENCIANTE A QUO (NELSON NERY JÚNIOR E ROSA MARIA DE ANDRADE NERY, IN CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E LEGISLAÇÃO PROCESSUAL CIVIL EXTRAVAGANTE EM VIGOR, ED . RT, 5ª ED ., P. 735).

TJ-DF - AGRAVO DE INSTRUMENTO AG 109318620068070000 DF 0010931-86.2006.807.0000 (TJ-DF)

JurisprudênciaData de publicação: 11/01/2007
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - AGRAVADO PORTADOR DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO RADICAL COM BRAQUITERAPIA COM IMPLANTE PERMANENTE DE SEMENTES DE IODO-125 - MATERIAL IMPORTADO - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA - MANUTENÇÃO DA LIMINAR. I - NÃO OBSTANTE A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUINDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DE "MATERIAIS E MEDICAMENTOS NÃO NACIONALIZADOS", COMO É O CASO DAS SEMENTES DE IODO-125, PREVALECE O DISPOSTO NO ART. 12 , § 2º , INC. I , DA LEI Nº 9.656 /98 QUE PREVÊ A COBERTURA OBRIGATÓRIA NAQUELES CASOS EM QUE HAJA EMERGÊNCIA, "COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS AO PACIENTE, CARACTERIZADO EM DECLARAÇÃO DE MÉDICO-ASSISTENTE." II - O PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL É EVIDENTE NO CASO DO PACIENTE-AGRAVADO, POIS A MOLÉSTIA DE QUE É PORTADOR TEM COMO CERTA A SUA EVOLUÇÃO PARA O ÓBITO, CASO NÃO SEJA ADEQUADAMENTE TRATADO EM TEMPO HÁBIL. III - POSSÍVEL A REVERSIBILIDADE DA TUTELA DEFERIDA, EIS QUE, CASO VENCIDO O AGRAVADO NA DEMANDA PRINCIPAL, A SUA CONDENAÇÃO NO RESSARCIMENTO DOS PREJUÍZOS EXPERIMENTADOS PELA VENCEDORA NA EXECUÇÃO DA MEDIDA ANTECIPADAMENTE CONCEDIDA, PODERÁ SER DETERMINADA PELO NOBRE SENTENCIANTE A QUO (NELSON NERY JÚNIOR E ROSA MARIA DE ANDRADE NERY, IN CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E LEGISLAÇÃO PROCESSUAL CIVIL EXTRAVAGANTE EM VIGOR, ED . RT, 5ª ED ., P. 735).

TJ-MT - Apelação APL 00021217920098110009 6153/2011 (TJ-MT)

JurisprudênciaData de publicação: 09/05/2011
EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI 9656 /98 - FORNECIMENTO DE MARCA-PASSO - CARÁTER DE URGÊNCIA - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA ABUSIVA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - MINORAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - VALOR FIXADO EM CONFORMIDADE COM §§ 3º e 4º do art. 20 do CPC - RECURSO IMPROVIDO. CLÁUSULA ABUSIVA - RECURSO IMPROVIDO. Quando a sentença atacada é calcada em prova e documentos que elucidam a questão, estando os autos devidamente aparelhados para análise meritória, não há que se falar em cerceamento de defesa, tornando dispensável à realização de prova testemunhal. Aos contratos de plano de saúde, considerados instrumentos de execução continuada, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor , ainda que anteriores a esse diploma legal. Considera-se abusiva cláusula contratual que desampare o usuário de material essencial à cirurgia, necessário à sua vida, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51) e a Constituição Federal (art. 196) que assegura o direito à saúde e, por conseguinte, o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstanciando direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo. Em atenção ao disposto no art. 20 , §§ 3º e 4º , do CPC , considerando a dedicação e a competência com que o advogado conduziu os interesses do cliente, cumprindo todos os atos processuais ao deslinde da causa, não há que se falar em minoração dos honorários advocatícios se o quantum arbitrado no Juízo singular é razoável. (Ap 6153/2011, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 20/04/2011, Publicado no DJE 09/05/2011)

TJ-SP - Apelação APL 2985650620098260000 SP 0298565-06.2009.8.26.0000 (TJ-SP)

JurisprudênciaData de publicação: 12/07/2012
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. Danos moral e material Apelante que após realizar a cirurgia plástica estética sabendo da exclusão da cobertura pelo plano de saúde, buscou cobertura em tratamento pós-operatório Recusa na cobertura de internação devido a consequências de cirurgia plástica de lipoaspiração Expressa e clara previsão contratual de exclusão Cláusula limitativa de responsabilidade autorizada pelo CDC Ausência de dificuldade para compreensão da cláusula de exclusão Sentença mantida Aplicação do art. 252 do RITJSP Recurso não provido.