Natureza: Pet - Petição em Todos os documentos

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PET CT ONCOLÓGICO - EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA - REEMBOLSO DO VALOR PAGO - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA - TERMO INICIAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura do exame PET CT oncológico, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde e verificação da progressão da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. É devida a restituição do valor pago para a realização do exame, cuja cobertura foi indevidamente negada. A negativa indevida gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Sobre o valor dos danos materiais, deve incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, ou seja, data do desembolso, nos termos da Súmula 43 do STJ. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação. Deve ser mantido o valor dos honorários advocatícios arbitrados de acordo com o art. 85 , § 2º , do CPC .

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp XXXXX/MT , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento.