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Negativa de Cobertura do Plano de Saúde(Sinônimo de Negativa do Plano de Saúde)
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TJ-MG - Apelação Cível AC 10133160024914001 MG (TJ-MG)

JurisprudênciaData de publicação: 30/08/2019
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ANGIOPLASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO CONFIRMADA. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada - Diante da negativa do plano de saúde e da realização da cirurgia, cumpre ser mantida a condenação ao ressarcimento do valor despendido pela apelada - Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

TJ-RJ - APELAÇÃO APL 00235406220118190204 (TJ-RJ)

JurisprudênciaData de publicação: 22/11/2017
EMENTA

NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO. 1- Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em razão de negativa de plano de saúde em fornecer material cirúrgico indicado pelo médico. 2- Sentença de parcial procedência. 3- Irresignação que se limita ao não acolhimento do pleito indenizatório. 4- Apelante que teve postergada sua cirurgia para tratamento de sua coluna lombar por quase quatro meses. 5- Danos morais configurados: Súmulas 211 e 339 deste TJRJ. 6- Valor indenizatório que se fixa em R$ 5.000,00, por razoável e atender aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, à luz dos critérios aplicáveis à espécie. 7- Recurso conhecido e provido.

TJ-BA - 82852 BA 82852-1/2005 (TJ-BA)

JurisprudênciaData de julgamento: 01/01/1970
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA COLECISTECNOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. RELATÓRIO MÉDICO DO MÉDICO CIRURGIAO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA IRRETOCÁVEL. RECURSO IMPROVIDO. SUCUMBÊNCIA PELA RECORRENTE. APLICAÇAO DO ART. 46 DA LEI 9.099 /95.

TJ-BA - 80017054920188050001 (TJ-BA)

JurisprudênciaData de publicação: 25/08/2018
EMENTA

ILEGALIDADE NA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO DO AUTOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (,Número do Processo: 80017054920188050001, Relator (a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, 6ª Turma Recursal, Publicado em: 25/08/2018 )

TJ-RJ - EMBARGOS INFRINGENTES EI 00001792320058190011 RIO DE JANEIRO TRIBUNAL DE JUSTICA (TJ-RJ)

JurisprudênciaData de publicação: 11/12/2007
EMENTA

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. A incidência de danos morais no campo contratual somente tem lugar em situação excepcional, porquanto os caminhos dos ilícitos relativos e absolutos são distintos e, dificilmente, se cruzam, salvo em entroncamentos especiais em que o inadimplemento da obrigação é acompanhado de efetiva agressão física e ou moral da pessoa. DEPROVIMENTO DO RECURSO.

TJ-PI - Apelação Cível AC 00024770820128180031 PI (TJ-PI)

JurisprudênciaData de publicação: 18/04/2017
EMENTA

Plano de Saúde. Obesidade. Cirurgia Bariátrica. Negativa do Plano de Saúde. Aplicação do Código do Consumidor. 1. Os contratos de seguro encontram-se submetidos ao Código do Consumidor, devendo suas cláusulas estar em conformidade com o diploma legal, respeitado as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de conter o desequilíbrio entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, nos termos da súmula 469 do STJ. 2. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. Assim, a negativa do plano de saúde para cobrir as despesas da referida cirurgia configura prática abusiva por parte da empresa, vez que é a obesidade é questão de saúde pública. 3.Quanto danos morais, vislumbra-se sua ocorrência, em face da negligência da recorrente, em razão da falha na prestação dos serviços contratados, uma vez que é inquestionável o dano que o segurado sofre ao ver frustrada a não prestação do serviço contratado, visto que poderia ter consequências mais drásticas. 4. Recurso Conhecido e Improvido.

TJ-DF - 07211708820188070000 DF 0721170-88.2018.8.07.0000 (TJ-DF)

JurisprudênciaData de publicação: 01/04/2019
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC . INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. EXAME INDICADO POR MÉDICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. 1. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão por não existir relação de consumo entre as partes contratantes, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte e do STJ entende ser abusiva a negativa do plano de saúde em autorizar procedimento indicado por médico como necessário para o tratamento do paciente/segurado, sendo meramente exemplificativo o rol da Agência Nacional de Saúde. O STJ ainda acrescenta que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, ?mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas? (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016). 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

TJ-MA - APELAÇÃO CÍVEL AC 230122008 MA (TJ-MA)

JurisprudênciaData de publicação: 18/11/2008
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA IMPLANTAÇÃO DE "STENT". NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. I - Tratando-se de assistência à saúde, a autonomia da vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância. II - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de "stent", quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. III - Apelo improvido.

TJ-PE - Apelação APL 3826200 PE (TJ-PE)

JurisprudênciaData de publicação: 25/04/2017
EMENTA

PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PET-SCAN. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa do plano de saúde em autorizar realização de exame que não esteja expressamente previsto no Rol de procedimentos da ANS para a enfermidade do caso, uma vez que o aludido rol não é taxativo, servindo como mera referência de cobertura para as operadoras de planos privados. Não depende do juízo da operadora de saúde, mas sim do médico especialista eleger qual o tratamento necessário e adequado à sua cura/melhora do paciente. Negar tal cobertura fere o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e impondo ao segurado desvantagem excessiva. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à garantia da saúde do paciente agrava a situação psicológica e gera aflição e angústia no paciente, que ultrapassam o patamar de mero dissabor, caracterizando o dano moral indenizável. 3. O arbitramento da verba indenizatória em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não desbordou do razoável, considerando a dupla finalidade da apelação. 4. Apelações não providas.

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TJ-RJ - APELAÇÃO APL 00235407320088190202 RIO DE JANEIRO MADUREIRA REGIONAL 4 VARA CIVEL (TJ-RJ)

JurisprudênciaData de publicação: 09/10/2009
EMENTA

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. A Lei 9.656 /98 exclui a incidência de qualquer prazo carencial quando se tratar de situação de urgência ou emergência. A negativa de cobertura nesses casos constitui abuso de direito por parte do plano de saúde, mormente quando implica em risco de morte da consumidora. Cláusula abusiva. Tratamento devido. Manutenção. Sentença correta. Conhecimento e desprovimento do recurso.