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STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL AgInt no REsp 1705240 RJ 2017/0131770-6 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 06/04/2021

AGRAVO INTERNO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. DOR. SOFRIMENTO. AUSÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 2. Agravo interno ao qual se nega provimento.

STJ - RECURSO ESPECIAL REsp 1918599 RJ 2018/0273750-3 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 15/03/2021

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NULIDADE DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INOCORRÊNCIA. DIREITO DE MANUTENÇÃO. EX-EMPREGADO DESPEDIDO SEM JUSTA CAUSA. LIMITAÇÃO AO PRAZO DE 24 MESES. PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE POR MAIS DE 10 ANOS. INÉRCIA DE ESTIPULANTE EM PROMOVER A EXCLUSÃO. 'SUPRESSIO'. OCORRÊNCIA. RESPEITO À DIGNIDADE DA PESSOA IDOSA NO MERCADO DE PLANOS DE SAÚDE. 1. Controvérsia acerca da possibilidade de se excluir ex-empregado do plano de saúde, após ultrapassado, em quase 10 anos, a data do rompimento do vínculo empregatício. 2. Inocorrência de nulidade no acórdão recorrido por aplicação do CDC à estipulante, uma vez que o fundamento da 'supressio' (que tem lastro no Código Civil ), seria suficiente para fundamentar o resultado do julgamento. 3. Nos termos do art. 30 , § 1º , da Lei 9.656 /1998, o ex-empregado despedido sem justa causa tem direito de permanecer no plano de saúde pelo tempo equivalente a um terço do tempo em que contribuiu para o plano, observado o limite mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses após a rescisão do contrato de trabalho. 4. Caso concreto em que a estipulante deixou de exercer o direito de excluir o ex-empregado do plano de saúde ao término do prazo de 24 meses, mantendo-o vinculado ao plano por quase uma década, quando então decidiu exercer tal direito. 5. Criação de legítima expectativa para o ex-empregado (já aposentado e idoso) de que permaneceria vinculado ao plano de saúde, a exemplo dos ex-empregados que se aposentaram na empresa. 6. Aplicação ao caso do princípio da boa-fé objetiva, na concreção do brocardo jurídico da "supressio". 7. Perda de eficácia do direito de excluir o ex-empregado do plano de saúde, em virtude da legítima expectativa criada pelo longo período de inércia da estipulante. 8. Proteção da pessoa idosa no mercado de planos de saúde por meio da solidariedade intergeracional. Doutrina sobre o tema. 9. Caso concreto em que a exclusão tardia do ex-empregado romperia com a solidariedade intergeracional em desfavor deste. 10. Existência de precedente específico desta Turma em que a 'supressio' foi aplicada em caso análogo, porém com um período de manutenção no plano de saúde superior a 10 anos. 11. Possibilidade de aplicação das razões de decidir desse precedente ao caso dos autos, embora o período de manutenção tenha sido inferior a 10 anos (9 anos), uma vez que o ex-empregado já se encontrava na condição de idoso quando foi comunicado da futura exclusão. 12. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL AgInt no REsp 1879645 SP 2020/0144747-1 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 04/05/2021

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL, NO EXERCÍCIO DA MISSÃO INSTITUCIONAL DA ANS DE DEFENDER O INTERESSE PÚBLICO, NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 3º, CAPUT, DA LEI N. 9.961/2000). CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. DESRESPEITO À TRIPARTIÇÃO DE PODERES E MANIFESTO FATOR DE ENCARECIMENTO INSUSTENTÁVEL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS. TERAPIA DE ALTO CUSTO, IMPOSTA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, QUE, À LUZ DOS PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS - SBE, NÃO TEM NEM SEQUER EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA, CONFORME NOTAS TÉCNICAS DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. PRESERVAÇÃO DA SUSTENTABILIDADE DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DEVER DA MAGISTRATURA. TESE, COM INVOCAÇÃO DE JULGADO DA TERCEIRA TURMA, DE QUE O PLANO DE SAÚDE PODE ATÉ MESMO ESCOLHER AS DOENÇAS QUE SERÃO COBERTAS, MAS NÃO PODE RECUSAR O CUSTEIO DE NENHUM TRATAMENTO, INCLUSIVE OS EXPERIMENTAIS. INCOMPATIBILIDADE COM A NORMATIZAÇÃO DE REGÊNCIA E COM O ENTENDIMENTO SUFRAGADO PELA SEGUNDA SEÇÃO. 1. Por um lado, consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, "o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades" que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde ( REsp 1733013/PR , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). Por outro lado, o art. 10º, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (no mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental), e a Segunda Seção definiu que "estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs [. ..] 26 da I Jornada de Direito da Saúde" (EAREsp 988.070/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). Por conseguinte, não procede, sendo também temerária a tese recursal que os planos de saúde "podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais". 2. No mencionado precedente desta Turma, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. A elaboração e periódica atualização do rol, como também mencionado nesse precedente invocado, é política pública de atribuição - delegada pelo legislador - da ANS que, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. A ANS, como pondera a doutrina especializada, por meio de suas Resoluções da Diretoria Colegiada, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas públicas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e seguros privados de assistência à saúde. Malgrado trate-se de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que "a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo" (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69) (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021). 4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS , é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago". 5. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos 'que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria. [. ..] (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021). Ademais, com a modificação da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, os arts. 20 a 30 exigem dos operadores do Direito um viés consequencialista, tanto na tomada de decisões pelas autoridades administrativas - que passam também a ter um ônus maior de transparência, por meio de consultas públicas -, como para o Judiciário - que tem inequívoca obrigação legal de levar em conta as consequências de suas decisões no mundo jurídico, no mundo fático, antes de proferi-las. Precedente. 6. Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz. Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, "não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas" (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125). 7. Agravo interno não provido.

STJ - RECURSO ESPECIAL REsp 1736898 RS 2017/0310179-4 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 20/09/2019

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE SUPLEMENTAR. EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REGRAMENTO ESPECÍFICO. CANCELAMENTO DO CONTRATO PELO EMPREGADOR. MANUTENÇÃO DO EX-EMPREGADO NO MESMO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação ajuizada em 4/2/16. Recurso especial interposto em 20/6/17. Autos conclusos ao gabinete em 11/1º/18. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em dizer se o direito estabelecido nos arts. 30 e 31, da Lei 9.656/98 subsiste após o cancelamento do plano de saúde pelo empregador que concedia este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados. 3. A exclusão de beneficiário de plano de saúde coletivo, após a cessação do seu vínculo com a pessoa jurídica estipulante, está disciplinada por lei e por resolução da agência reguladora e só pode ocorrer após a comprovação de que foi verdadeiramente assegurado o seu direito de manutenção (arts. 30 e 31, da Lei 9.656/98 e RN 279/11, da ANS). 4. Diferente é a hipótese em que a pessoa jurídica estipulante rescinde o contrato com a operadora, afetando não apenas um beneficiário, senão toda a população do plano de saúde coletivo. 5. Na espécie, inviável a manutenção do ex-empregado, considerando o cancelamento do plano de saúde coletivo pelo empregador que concedia este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados. 6. Recurso especial conhecido e não provido.

Encontrado em: T3 - TERCEIRA TURMA DJe 20/09/2019 - 20/9/2019 FED LEILEI ORDINÁRIA:009656 ANO:1998 LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART:00030 ART:00031 ....FED RESRESOLUÇÃO:000279 ANO:2011 ART:00026 INC:00003 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) RECURSO ESPECIAL REsp 1736898 RS 2017/0310179-4 (STJ) Ministra NANCY ANDRIGHI

STJ - RECURSO ESPECIAL REsp 1846108 SP 2019/0217283-5 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 05/02/2021

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15 . 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656 /1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656 /1998 e a Lei 9.961 /2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC , não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656 /1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10 , § 4º , da Lei 9.656 /1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656 /1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10 , de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428 /2017)é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC , não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428 /2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

Encontrado em: MAURO VINÍCIUS SBRISSA TORTORELLI, pela parte RECORRENTE: OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA T3 - TERCEIRA TURMA DJe 05/02/2021 - 5/2/2021 RECURSO ESPECIAL REsp 1846108 SP 2019/0217283-5 (STJ) Ministra NANCY

STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL AgInt no REsp 1899443 SP 2020/0261505-4 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 15/04/2021

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido.

STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL AgInt no REsp 1890669 SP 2020/0211379-0 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 26/03/2021

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO DO CONTRATO. EXISTÊNCIA DE FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NAS RAZÕES DO RECURSO ESPECIAL. BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO ONCOLÓGICO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é inviável a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde individual ou coletivo, pela operadora, durante o período em que o beneficiário estiver submetido a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência e/ou incolumidade física. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.

STJ - RECURSO ESPECIAL REsp 1832993 RS 2019/0247690-2 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 13/12/2019

ADMINISTRATIVO. SAÚDE. CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE. PARTICIPAÇÃO DEMOCRÁTICA. LIMITAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO AO INTERESSE LOCAL. GARANTIA DA PARTICIPAÇÃO DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE EM INTERESSES QUE NÃO SEJAM LOCAIS. ACÓRDÃO QUE ASSEGURA A PARTICIPAÇÃO DO CONSELHO MUNICIPAL QUANDO HOUVER INTERESSE LOCAL NA ASSISTÊNCIA DIRETA À POPULAÇÃO. I - Na origem, ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público Federal em face da União e do Município de Porto Alegre, com vistas a assegurar a participação do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre nos processos de decisão, implementação e prestação de contas dos serviços de saúde no município requerido. II - Em sentença, o Juízo da 5ª Vara Federal de Porto Alegre/RS julgou parcialmente procedente o pedido (fls. 1372-1394): "(a) em relação à União, para o fim de assegurar a participação do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, nas ações e serviço de saúde no âmbito do PROADI que digam respeito ao percentual de até 30% pactuado com o gestor local, a se dar mediante apresentação final do projeto em Plenária do referido Conselho, cujo parecer deverá ser anexado como um dos requisitos da documentação pertinente encaminhada ao Ministério da Saúde, nos moldes do acordo entabulado no evento 100 e ratificado pelas partes nos eventos 104 e 175. (...) (b) quanto ao Município de Porto Alegre, para que (a) não celebre novos contratos/convênios/aditamentos e não aprove projetos no SUS sem a prévia e efetiva oitiva do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre; (b) em caso de discordância ao posicionamento, ou não acolhimento das recomendações, do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, apresente a respectiva motivação, previamente à implementação dos projetos e/ou celebração dos contratos/convênios/aditamentos; (c) encaminhe ao Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre os projetos/contratos/convênios/aditamentos já celebrados ou implementados, em relação aos quais não foi oportunizada a sua prévia participação, a fim de proceder à oitiva do Conselho, bem como as prestações de contas dos contratos/convênios já celebrados, acompanhados da documentação e esclarecimentos entendidos necessários pelo Conselho para a adequada análise; (d) após a manifestação dos Conselhos a respeito dos convênios e das prestações de contas mencionadas, informem, em prazo de trinta dias, as medidas efetivamente adotadas e/ou motivos de eventual discordância ao posicionamento/recomendações dos Conselhos; e (e) assegure a participação do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, nas ações e serviço de saúde no âmbito do PROADI-SUS que digam respeito ao percentual de até 30% pactuado com o gestor local, a se dar mediante apresentação final do projeto em Plenária do referido Conselho, cujo parecer deverá ser anexado como um dos requisitos da documentação pertinente encaminhada ao Ministério da Saúde, nos moldes do acordo entabulado no evento 100 e ratificado pelas partes nos eventos 104 e 175." (fls. 1392/1393). A decisão foi mantida pelo Tribunal a quo. III - Foram interpostos recursos especiais pelo ente municipal e pelo Ministério Público Federal. Parecer do Ministério Público Federal pelo conhecimento parcial dos recursos e pelo improvimento. IV - Analisa-se, inicialmente, o recurso especial do ente municipal. Quanto à alegação de omissão (violação do art. 1.022 do CPC/2015), a respeito da existência de coisa julgada, o recurso não merece provimento. A matéria foi devidamente tratada no acórdão objeto do recurso especial, não havendo que se falar em omissão neste ponto. V - Não há violação do art. 535 do CPC/73 (art. 1.022 do CPC/2015) quando o Tribunal a quo se manifesta clara e fundamentadamente acerca dos pontos indispensáveis para o desate da controvérsia, apreciando-a fundamentadamente (art. 165 do CPC/73), apontando as razões de seu convencimento, ainda que de forma contrária aos interesses da parte, como verificado na hipótese. VI - Conforme entendimento pacífico desta Corte: "O julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. A prescrição trazida pelo art. 489 do CPC/2015 veio confirmar a jurisprudência já sedimentada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida" (EDcl no MS n. 21.315/DF, Rel. Ministra Diva Malerbi (Desembargadora convocada TRF 3ª Região), Primeira Seção, julgado em 8/6/2016, DJe 15/6/2016). VII - A análise da existência ou não de coisa julgada (alegação de violação dos arts. 485, V e 502 do CPC/2015), por outro lado, demandaria o reexame fático-probatório, inviável em recurso especial diante da incidência do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.147.341/SC , Rel. Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 16/5/2019, DJe 22/5/2019; AgInt no AREsp n. 1.410.302/DF , Rel. Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 7/5/2019, DJe 13/5/2019. VIII - A matéria relacionada a alegação de violação dos arts. 1°, § 2°, da Lei n. 8.142/90 e art. 7, VIII, da Lei n. 8.080/90, indicada no recurso especial do ente municipal, será analisada juntamente com as alegações do recurso especial do Ministério Público Federal a seguir. Passa-se a analisar o recurso especial do Ministério Público Federal. IX - Pretende o MPF assegurar a efetiva participação do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre no planejamento, execução e formulação de todas as políticas de saúde de interesse do Município de Porto Alegre, levadas a cabo exclusivamente pelo município, ainda que implementadas diretamente pela União, inclusive em relação à integralidade das ações ou serviços de saúde de interesse local no âmbito do PROADI-SUS. X - O PROADI-SUS (Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS foi desenvolvido para colaborar com o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS). O programa é financiado com recursos de isenção fiscal (COFINS e cota patronal do INSS), concedidos aos hospitais filantrópicos de excelência reconhecidos pelo Ministério da Saúde e que apoiam a promoção da melhoria das condições de saúde da população brasileira. XI - A Lei n. 12.101, de 27 de novembro de 2009, dispõe sobre a certificação das entidades beneficentes de assistência social e regula os procedimentos de isenção de contribuições sociais. De acordo com o art. 11 dessa lei, para ser considerada beneficente e fazer jus à certificação, a entidade de saúde de reconhecida excelência poderá realizar projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do SUS. XII - Os hospitais que participam do PROADI-SUS investem um valor, no mínimo, equivalente a contribuições sociais que estão imunes em projetos de desenvolvimento institucional do SUS e em promoção da saúde da população. Assim, a ideia é que o PROADI-SUS seja mantido com os recursos gerados pelos próprios hospitais participantes (dados do sítio eletrônico do Ministério da Saúde). XIII - A Corte a quo, ratificando a decisão objeto de apelação, considerou que não haveria exigência legal no sentido de que o Conselho Municipal de Saúde participasse nos processos de decisão, implementação e prestação de Contas de serviços tomados diretamente pela União. Considerou-se que o controle social na esfera federal deveria se dar por meio do Conselho Nacional de Saúde, e não pelo Conselho Municipal. XIV - No acórdão proferido pelo Tribunal a quo, ratificou-se, assim, o acordo formulado entre as partes após a decisão que antecipou os efeitos da tutela. É o que se confere do seguinte trecho do acórdão: "Assim, a ação é improcedente em relação à União,à exceção do ponto em relação ao qual firmado acordo entre as partes, o qual versou especificamente sobre o percentual de até 30% pactuado com o gestor local do SUS previsto no art. 11, da Lei n. 12.101/2009, relativo às ações e serviços de saúde no âmbito do PROADI do Ministério da Saúde implementadas no Município de Porto Alegre. Assim restou redigido o acordo entabulado na audiência do evento 100, ratificado pela Advogada da União na audiência seguinte (evento 175): "(...) o percentual de até 30% que for pactuado com o gestor local será discutido entre a Secretaria Municipal de Saúde, Conselho Municipal de Saúde e o Hospital de Excelência, assim classificado pelo Ministério da Saúde. A apresentação final do projeto deverá ser feita em Plenária do Conselho Municipal de Saúde, cujo parecer será anexado como um dos requisitos de documentação encaminhada ao Ministério da Saúde. A Secretaria Municipal de Saúde deverá apresentar ao Conselho Municipal de Saúde, pelo menos anualmente o Relatório de prestação de contas do projeto/contrato assinado entre o gestor e o Hospital de Excelência". XV - Quanto a este ponto, o Ministério Público Federal alega violação do art. 1.022 do Código de Processo Civil de 2015, sob o argumento de que não houve aceitação dos termos do acordo estabelecido em audiência, relativos a apenas 30% dos projetos. XVI - De fato, após a homologação do acordo (evento 126 - fl. 628), foi interposto agravo de instrumento (fl. 667), que foi provido pelo E. Tribunal a quo cassando a decisão que homologou o acordo. XVII - O acórdão foi objeto do REsp n. 1.507.054/RS , conexo a estes recursos especiais. No referido recurso, foi proferida decisão de não conhecimento, diante da perda de objeto, porquanto proferida sentença de mérito na ação. XVIII - A alegação de que não houve aceitação do acordo e de que foi cassada a decisão no julgamento do agravo de instrumento, formulada na apelação e nos embargos de declaração, não foi analisada na Corte a quo. A falta de análise das alegações faz incidir o disposto nos arts. 1.022, I e 1.025 do Código de Processo Civil de 2015, segundo o qual: "consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade". XIX - Prossegue-se, portanto, para a análise da alegação de violação dos arts. 1°, § 2°, da Lei n. 8.142/90 e art. 7, VIII, da Lei n. 8.080/90. A Lei n. 8.080/90 regula em todo o território nacional as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado. O normativo impõe obediência ao princípio da democracia participativa comunitária para perfeita integração do Sistema Único de Saúde, em seu art. 7º, VIII. XX - Em atenção ao previsto no art. 1º, § 2º, da Lei n. 8.142/90, esta Corte já decidiu que o Sistema Único de Saúde se expressa por meio de uma complexa organização estatal e social, na qual colaboram pessoas jurídicas de direito público e privadas; para garantir o seu funcionamento concatenado. O sistema possui uma lógica de permeabilidade à participação social, que se expressa por meio de conselhos, no teor do inciso III do art. 198 da Constituição Federal (RMS n. 45.638/RS, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 5/8/2014, DJe 13/8/2014). XXI - O acórdão proferido pela Corte de origem, embora limite a participação do Conselho Municipal a 30% dos projetos relacionados ao PROADI/SUS, não viola o disposto nos arts. 1º, II e parágrafo 2º e no art. 7º, VIII, da Lei n. 8.142/90. Os dispositivos asseguram que a participação social, por meio do Conselho Municipal de Saúde, deve existir, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, e não limitados a estes, sempre que estiverem envolvidas ações ou serviços de saúde de interesse local. XXII - No acórdão, considerou-se que os serviços que não sejam de âmbito local seriam de incumbência do Conselho Nacional de Saúde. Quanto aos projetos do PROADI-SUS, previstos no art. 11 da Lei n. 12.101/09, ou seja, aos serviços de assistência direta à população, e que seriam de interesse local, pactuadas diretamente com o gestor local do SUS e demandariam a atuação do Conselho Municipal de Saúde, limitou-se a participação do Conselho, aos 30% dos projetos conveniados com a União. Apesar da limitação prevista no acórdão, não deixa de haver a participação popular nos projetos, que é realizada não pelo Conselho Municipal de Saúde, mas pelo Conselho Nacional de Saúde. XXIII - Assim, o acórdão objeto dos recursos especiais não merece reforma. Nesse sentido também é o parecer do Ministério Público Federal, conforme se confere do seguintes trechos (fl. 1.697): "Considerando que os projetos do PROADI/SUS são de ordinário não assistenciais, e não se limitam ao âmbito local, mas visam a estudos e pesquisas de âmbito nacional, entendeu o magistrado de piso, no que foi secundado pelo acórdão impugnado, que a participação nestes projetos é incumbência do Conselho Nacional de Saúde. Somente a complementação das atividades relativas aos projetos PROADI/SUS, de natureza assistencial, que impactam apenas a população local e são pactuadas diretamente com o gestor local do SUS demandam a atuação do Conselho Municipal de Saúde. E tais atividades devem limitar-se ao valor de 30% dos projetos conveniados com a União. Entende-se que os fundamentos do acórdão (que como se disse adotou os fundamentos da decisão de primeiro grau) devem ser mantidos eis que, além de não haver previsão legal para a participação do Conselho Municipal de Saúde nos projetos do PROADI/SUS, não seria razoável condicionar-se a sua execução a todos os Conselhos Municipais de Saúde. Trata-se de convênios oriundos diretamente do Ministério da Saúde, firmados com a União. Veja-se que no caso, a participação popular mantém-se, apenas é exercida pelo Conselho Federal de Saúde." XXIV - Recursos especiais parcialmente conhecidos e, na parte conhecida, improvidos.

STJ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AgInt no AREsp 1576958 SP 2019/0263094-4 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 07/12/2020

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MANUTENÇÃO. NECESSIDADE. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR , DJe 20.2.2020). 2. Hipótese em que não existe controvérsia quanto ao fato de que o tratamento indicado para o autor da ação não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, tendo o acórdão recorrido delineado que o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura de procedimentos não elencados no referido rol. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

STJ - RECURSO ESPECIAL REsp 1677743 SP 2017/0137917-3 (STJ)

JurisprudênciaData de publicação: 11/10/2019

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação ajuizada em 18/3/13. Recurso especial interposto em 9/2/15. Autos conclusos ao gabinete em 27/6/17. Julgamento: CPC /73. 2. O propósito recursal consiste em decidir se o descredenciamento de hospital pode ser fundamento para limitar tratamento quimioterápico já iniciado pelo beneficiário de plano de saúde. 3. A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17 , § 1º , da Lei 9.656 /98). 4. O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia. 5. Recurso especial conhecido e provido.

Encontrado em: T3 - TERCEIRA TURMA DJe 11/10/2019 - 11/10/2019 FED LEILEI ORDINÁRIA:009656 ANO:1998 LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART :00017 PAR: 00001 RECURSO ESPECIAL REsp 1677743

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