Página 604 da Judiciário do Tribunal Regional do Trabalho da 5ª Região (TRT-5) de 18 de Novembro de 2020

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Aduz a autora que “hoje com 68 anos, vem enfrentando o câncer

desde o ano de 2005, já se submeteu a inúmeros procedimentos

tais como: cirurgia conservadora de mama, tratamento de

quimioterapia e hormonioterapia por 5 anos e submetida a

mastectomia. Atualmente está novamente em vigência de

quimioterapia paliativa de 3ª linha. Em JAN/2020 houve progressão

da doença e fora trocado o medicamento, notadamente ante a

necessidade que o histórico da doença lhe trazia. No último relatório

médico foi informado que a autora teve uma PROGRESSÃO

HEPATICA IMPORTANTE e foi solicitado do plano de saúde a

liberação IMEDIATA de alguns medicamentos.- conforme Guia do

Plano de Saúde AMS de solicitação de Quimioterapia e

Medicamentos de Suporte; Todavia, o plano de saúde da

Reclamante NEGOU o fornecimento dos medicamentos

necessários (ONTAX 180 MG -D1, D8,D15) + AVASTIM 900 MG)

que faz parte do Tratamento Pacli + Beva – CONFORME

NEGATIVA DO PLANO MAS ANEXA”.

Narra que “por email, o Plano de Saúde AMS informou que as

medicações ONTAX + AVASTIN foram negados por serem

considerados “off label”, ou seja, não constam nas bulas ANVISA a

indicação para o tratamento proposto. Entretanto, este foi o

tratamento PRESCRITO COMO IMEDIATO pelos médicos

responsáveis pelo tratamento da Reclamante, sendo, por óbvio, os

médicos as pessoas capazes de discernir o que deve ser usado em

cada caso e cada paciente. Ressalte-se que as substancias de

medicamentos prescritas para o caso da Reclamante (PACLITAXEL

E BEVACIZUMABE) são utilizadas normalmente pelos Protocolos

Médicos de Oncologia Clínica, vide arquivo de protocolos de

tratamentos do Hospital das Clínicas do Paraná, por exemplo,

disponível em:http://www.consultaesic.cgu.gov.br/busca/dados/Lists/Pedido/Att

achments

504610RESPOSTA_PEDIDO_PROTOCOLOS%20ONCO%20HC.p

df e anexo a este petitório”.

A reclamada, a seu turno, sustenta que “o pleito autoral não é

coberto pelo plano de Assistência Multidisciplinar de Saúde,

conforme prevê o Regulamento da AMS em suas Clausulas 23ª,

24ª, 30ª, 31ª, 32ª, 38ª, 39ª, 70ª e 71ª, I, II e XXXII, A, B, C e D. Não

há que se falar em ilegalidade conforme narrado pela autora na

inicial, haja vista que o tratamento pleiteado na inicial é

experimental e não possui as indicações descritas na bula

registrada na ANVISA (uso off-label), conforme será demonstrado

abaixo”.

Obtempera que “cobertura assistencial prevista pela AMS inclui o

tratamento de doenças e lesões relacionadas até a data da edição

deste Regulamento na Classificação Internacional de Doenças e de

Problemas Relacionados com a Saúde (CID-11), da Organização Mundial de Saúde (OMS), restrita aos procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, definido pela legislação vigente à época da sua demanda e aos procedimentos extra rol descritos nas Cláusulas 32 a 68 do Regulamento. De acordo com a Cláusula 70ª do Regulamento da AMS (anexo): “A AMS prevê como exclusão de sua cobertura assistencial os procedimentos em saúde (ambulatorial, hospitalar e odontológico) não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época da solicitação, exceto aqueles especificados na Seção I e subseções do Capítulo VII”.

Acrescenta que “impende salientar que a Assistência Multidisciplinar de Saúde (AMS) é uma vantagem prevista em ACORDOS COLETIVOS firmados com o sindicato dos trabalhadores da indústria de petróleo, que oferece benefícios médicos aos seus empregados e aposentados, e extensivos aos seus dependentes. A concessão desses benefícios decorre diretamente do vínculo empregatício entre o beneficiário-titular (empregado) e a empregadora-concedente (Petrobras). Trata-se, portanto, de uma Instituição de Autogestão em Saúde, um benefício de cunho trabalhista concedido pela Petrobras e assegurado por meio de Acordo Coletivo de Trabalho, que oferece serviços de assistência à saúde nas áreas médica, hospitalar, odontológica e farmacêutica, a todos os empregados inclusive aposentados e seus respectivos dependentes que obedeçam aos critérios normativos do Programa”. Narra que “mesmo as operadoras de plano de saúde (o que, não é o caso da AMS, que se trata de um programa assistencial de saúde em autogestão) não são proibidas de limitar a cobertura para determinados tratamentos/procedimentos/serviços médicos. O que se veda é a restrição para os eventos rotulados como obrigatórios pela legislação. Noutras palavras, se o procedimento não estiver previsto como obrigatório, a restrição na cobertura NÃO será ilícita. As exceções à cobertura obrigatória estão no art. 6º da Resolução Normativa nº. 428/2017 e art. 10, §§§ 2º, 3º e , da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), razão pela qual se atribui à Agência Nacional de Saúde a sua pormenorização, anualmente feito no "Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde".

Defende que “não existe direito de cobertura irrestrita. A mera solicitação de médico do paciente não tem o condão de obrigar, indiscriminadamente, o custeio de todo e qualquer procedimento/serviço. Não é possível dar guarida a pretensão de criar uma obrigação desprovida de base contratual, legal, infralegal e/ou técnicomédica. Por conseguinte, a Petrobras espera a improcedência da ação. Não é pelo simples fato de haver uma solicitação médica de determinado procedimento, acompanhada da utilização de materiais, que a empresa deverá conceder