Página 250 do Diário de Justiça do Estado do Pará (DJPA) de 11 de Maio de 2021

Diário de Justiça do Estado do Pará
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14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998.

16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral.

17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), relatora: ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Turma julgadora: Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro e MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Data do Julgamento: 09 de março de 2021).

E jurisprudência dos tribunais pátrios:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT, CUEVAS MEDEK E BOBATH. Negativa de cobertura de terapias relacionadas com o tratamento de paralisia cerebral. Indicação médica. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata tratamento experimental ou não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula 102, TJSP. Cobertura devida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 11247119520168260100 SP 1124711-95.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/10/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR. PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. TRATAMENTO. FISIOTERAPIA MOTORA. MÉTODO THERASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela ora agravante, no sentido de determinar que a operadora do plano de saúde forneça o tratamento pelo método Therasuit. II. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III. No caso, encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravante, menor de idade, é portadora de tetraparesia espástica decorrente de paralisia cerebral espástica, necessitando tratamento continuado com fisioterapia motora, pelo método Therasuit, fins de melhorar a espasticidade, capacidade funcional e equilíbrio da menor. Inclusive, foi ressaltada a já realização de fisioterapia motora, com pouca resolução ou melhora dos sintomas. IV. Ademais, o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. V. Da mesma forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. VI. Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições médicas relatadas, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social. AGRAVO PROVIDO.(Agravo de Instrumento, Nº 70081330250, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André