Página 212 do Diário de Justiça do Distrito Federal (DJDF) de 11 de Maio de 2021

Diário de Justiça do Distrito Federal
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ultrassom intra-operatório, constatado ficou que a lesão estava posicionada entre as veias hepáticas média e esquerda, apresentando ainda outro nódulo com as mesmas características da primeira, medindo 1,6 x 0,2 cm; que o quadro identificado ? presença de duas lesões compatíveis com CHC em segmentos diferentes e necessidade de ressecção de mais dois segmentos ? determinou o abortamento do procedimento inicialmente programado. Por conta de tais fatores, segundo narrado, o médico assistente, Dr. André Watanabe, CRM 15.596, requereu a inscrição do paciente em lista de transplante de fígado, uma vez que tal procedimento é o único tratamento com possibilidade curativa, devendo ser realizado com urgência, pois se trata de doença maligna com potencial de progressão e metástases (relatório médico no Id 19998077, p. 3). Entrementes, à razão de que o procedimento solicitado não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o pedido foi negado pela operadora do plano de saúde (Id 19998073, p. 4, e Id 19998078). Pois bem, ao exame de tudo que dos autos consta, verifico que a enfermidade de que padece o autor está sob cobertura do contrato de assistência médica e hospitalar em que figura como beneficiário. Certo, ainda, que vinha recebendo assistência para tratamento de cirrose hepática por Nash desde, aproximadamente, meados de 2016 (Id 19998077), motivo pelo qual, ao ser aceito em plano coletivo empresarial administrado pela ré, o que se deu 07/01/2017, conforme consignado em Id 19998075, estava já em tratamento da doença. Ora, para a empresa que se autoqualifica integrante da maior e mais diversificada empresa do setor de saúde do mundo[i] era plenamente possível aferir a possibilidade de evolução da doença que acometia o autor. Conhecimento técnico possuía para firmar juízo prévio quanto às possibilidades terapêuticas para a doença e quadro clínico do autor, a quem admitiu como beneficiário. Detentora de conhecimento e de profissionais competentes e qualificados no setor de saúde, aceitou a proposta de adesão por ele feita com a promessa de ajudá-lo a viver de forma mais saudável[4]. Fê-lo sem direcioná-lo a plano diverso, que, segundo prognóstico de razoabilidade para seu estado de saúde, pudesse, no futuro, melhor atender a seus interesses. Ao assim se conduzir, criou a operadora/apelante, para o beneficiário admitido, legítima expectativa de receber o tratamento adequado a seu estado de saúde, quando necessário fosse, o que, por óbvio, inclui a esperança de ter assegurado o direito de acesso a apropriado recurso terapêutico, segundo orientação médica devidamente fundamentada. Pois bem, a solução terapêutica eleita pela equipe médica atende às especifidades que o quadro clínico do apelado exige. O indigitado relatório médico, de forma clara e inequívoca, assinalou que o transplante hepático é o único procedimento com capacidade curativa no caso da doença acometida ao apelado. Tal documento pontificou, ainda, que, em 30/1/19, o apelado foi submetido a laparotomia para ressecção da lesão, no entanto, após a realização de usg intra-operatório, identificou-se que a lesão está posicionada entre as veias hepáticas média e esquerda, distando, apenas, 2 (dois) mm de cada uma delas. Na mesma ocasião, descobriu-se outro nódulo com as mesmas características, o que levou ao abortamento do procedimento, porquanto seria necessária uma lobectomia (remoção) esquerda. De fato, o § 4º do art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde[5]. A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada no art. 2º da Resolução n. 439/2018, a saber: Art. 2º O Rol garante e faz público o direito de cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde ? CID, da Organização Mundial de Saúde ? OMS, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Assim, efetivamente, não é ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos. Não quer isso significar que possam os planos de saúde negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. Ou seja, a não indicação expressa no rol da ANS de determinado procedimento, como no caso, transplante hepático, não consubstancia óbice para que seja ele autorizado pelos planos de saúde, diante, inclusive, da impossibilidade de referido rol esgotar todos os tipos de procedimentos existentes para determinada enfermidade. Logo, inexistindo exclusão expressa do transplante de fígado e havendo parecer médico devidamente fundamentado quanto à eficiência do tratamento a ser implementado para combate das enfermidades sob abrangência da assistência contratada, inegável que não foge ao limite da contratação o custeio do procedimento indicado por médico especialista como necessário. Em situações similares à ora submetida a apreciação desta Relatoria, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendeu que, se o tratamento pleiteado foi prescrito por médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura (Acórdão 1204943, 07136478820198070000, Relator: HECTOR VALVERDE, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 25/9/2019, publicado no DJE: 9/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). No mesmo sentido, destacam-se os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) . 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1846804/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) Como visto, a discussão travada pela apelante acerca da natureza do rol de cobertura estabelecido pela ANS para observância compulsória pelas operadoras e administradoras de planos de saúde exclui enfermidades, a exemplo das preexistentes à contratação do plano de saúde, mas não o atendimento necessário e indispensável à assistência à saúde contratada. Desse modo, conforme consignado na sentença recorrida, a apelante deve assegurar ao consumidor apelado a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de que tanto necessita e está ajustada em decorrência do vínculo contratual que firmaram as partes (Id 19998107). A apelante afirma, ainda, que o custeio do tratamento prescrito ao apelado provocará desequilíbrio econômicofinanceiro do contrato de plano de saúde, ferindo a mutualidade intrínseca aos contratos de seguro, pois entende que não é lícito impor-lhe novas hipóteses de sinistro, ensejando, com isso, o agravamento dos riscos cobertos. Contudo, o conflito aparentemente estabelecido entre o interesse patrimonial defendido pela apelante e o direito existencial à saúde e à vida postulado pelo autor/apelado se resolve em prol deste e não daquela, mesmo porque a obrigação estabelecida para adimplemento pela recorrente se baseia em liame contratual existente, válido e exigível, uma vez que firmaram as partes, entre si, contrato em que a apelante, como operadora de plano de saúde, se compromete a prestar ao apelado, consumidor, serviço voltado à assistência, proteção e cuidado de sua saúde (do apelado). Ora, a oferta de tratamento de saúde, segundo prescrito por médico assistente, está em conformidade com regulamento baixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não havendo agravamento de risco como defendido pela apelante. Mais. O apelado, ao que consta da prova documental produzida, está adimplente com o pagamento das mensalidades do plano de saúde que contratou para prestação de serviços de saúde pela apelante. Não está ele a exigir tratamento experimental, mas procedimento cirúrgico, após avaliação técnica, como eficaz para o tratamento do mal que o acomete. Além disso, do conjunto probatório nada se extrai a conferir verossimilhança ao argumento de que o cumprimento da prestação contratada mediante contraprestação pecuniária enseje excepcional incremento de gasto a ponto de causar desequilíbrio atuarial. Assinalo, ainda, não ser vinculante o acórdão exarado no julgamento do REsp n. 1.733.013/PR. Portanto, não tem pujança, por si só, para alterar a jurisprudência predominante no âmbito do c. STJ, quanto ao rol de procedimentos da ANS ser tão somente exemplificativo. É certo que cabe à operadora de plano de