Página 895 da Judicial - 2ª Instância do Diário de Justiça do Estado de São Paulo (DJSP) de 18 de Maio de 2022

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Infantil. Prescrição de tratamento por equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos com abordagem comportamental (ABA), fonoaudiologia e terapia ocupacional. Pretensão da ré de limitação do número de sessões e de reembolso, fundada em previsão contratual e rol da ANS. Abusividade. Tratamento prescrito pelo médico que assiste a autora. Aplicação da Súmula nº 102 desta Corte. Cláusula limitativa nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso que não pode ser limitado, ante a ausência de comprovação da existência de profissional credenciado apto a prestar o tratamento prescrito ao autor. Danos morais. Relatório médico que não indica urgência ou gravidade do estado de saúde do autor, nem seu agravamento em razão da recusa da ré. Dano moral não caracterizado. Mero aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade. Precedentes. Sentença parcialmente reformada para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca. Recurso do autor não provido, e recurso da ré parcialmente provido (Apelação Cível nº 102XXXX-64.2018.8.26.0002, de 05 de junho de 2019, Rel. Des. Fernanda Gomes Camacho). PLANO DE SAÚDE. Paciente infante, portadora de transtorno espectro autista. Negativa comprovada. Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca a consumidora em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura da paciente. Dano moral. Ocorrência in re ipsa. Recusa indevida de cobertura em momento de aflição psicológica da paciente, hipervulnerável, que já se encontra com a saúde debilitada. Quantum bem fixado, que não comporta minoração. Sentença mantida. Apelo improvido (Apelação nº 101XXXX-34.2016.8.26.0590, Des. Relator: Fábio Podestá, data de julgamento: 20/10/2017, 5ª Câmara de Direito Privado TJSP). APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Apelado que é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita se submeter a tratamento multidisciplinar. Contrato que prevê a limitação de cobertura do tratamento e da quantidade de sessões. Inadmissibilidade. Existência de prescrição médica expressa, indicando a necessidade do tratamento por período indeterminado. Procedimentos que se mostram necessários à reabilitação do paciente, uma criança de apenas oito anos de idade. Ademais, o rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. Ressarcimento de eventuais valores pagos que deve ser feito de forma integral. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, § 11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO (Apelação nº 100XXXX-12.2017.8.26.0362, Des. Relatora: Rosângela Telles, data de julgamento: 02/05/2018, 2ª Câmara de Direito Privado TJSP). Apelação - Plano de saúde - Tratamento de transtorno do espectro autista - Pretensão da operadora de limitação do número de sessões de terapia ocupacional e psicoterapia - Alegação de falta de previsão no rol da ANS e de afastamento da diretriz de tratamento constante da norma administrativa, caracterizando exclusão de cobertura prevista no contrato - Inadmissibilidade - Cláusula abusiva - Rol que estabelece o conteúdo mínimo e não autoriza supressão das providências essenciais ao tratamento da moléstia coberta Súmula 102 do TJSP - Nulidade da disposição contratual que pretende limitar número de atendimento, providência que compete ao médico definir - Precedentes. Recurso improvido (Apelação nº 104XXXX-35.2015.8.26.0100, Des. Relator: Enéas Costa Garcia, data de julgamento: 22/05/2018, 1ª Câmara de Direito Privado TJSP). Tem este E. Tribunal decidido no sentido de que cabe ao médico que assiste o paciente, a prerrogativa de decidir sobre as terapias que devem ser realizadas por ele, e a frequência e o número das sessões terapêuticas. Nesse sentido tem decidido esta E. 6ª Câmara: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C TUTELA ANTECIPADA. Paciente diagnosticado com autismo (TEA- CID 10-F84.0). Necessidade de tratamento multidisciplinar com método ABA. Negativa de custeio e limitação de sessões. Sentença de procedência. Insurgência do réu. Recusa indevida. Tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do menor. Prescrição médica expressa. Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Ofensa da boa-fé objetiva e do objeto da contratação. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apelação 100XXXX-97.2017.8.26.0045; Relator (a): Costa Netto; Comarca: Arujá; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 15/07/2020; Data de publicação: 16/07/2020). Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno do espectro autista. Tutela provisória deferida em parte. Inconformismo do requerente. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Musicoterapia e acompanhante terapêutica em ambiente escolar. Indeferimento. Ausência de probabilidade do direito quanto a estes itens. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos e da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Requisitos do art. 300 do CPC. Caracterização. Decisão reformada. Recurso provido em parte para que a parte ré providencie o fornecimento de sessões ilimitadas de psicopedagogia e psicomotricista especializada em autismo, preferencialmente na rede credenciada e na impossibilidade, mediante o reembolso integral das despesas comprovadamente pagas pela autora, sem prejuízo das terapias já determinadas na origem, em 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00. (Agravo de Instrumento nº 218XXXX-19.2019.8.26.0000; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Comarca: Diadema; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 07/11/2019; Data de publicação: 07/11/2019). Quanto às sessões terapêuticas, o tratamento não pode ser limitado a número preestabelecido de sessões, sendo ilícita por ofensa ao Código de Defesa do Consumidor a cláusula que restrinja o número de sessões, já que traz desvantagem excessiva ao consumidor, que, ao celebrar o contrato, busca obter todo o necessário para que os tratamentos a que se submete alcancem o melhor resultado possível. O tratamento deve observar o que foi determinado pelo relatório médico, e deve ser realizado na forma por ele estabelecida, em local habilitado. O laudo médico de fls. 45, na origem, comprova a necessidade do tratamento prescrito, para que a paciente possa desenvolver seu potencial dentro a sua condição clínica. Assim, a autora, que conta 10 anos de idade (fl. 38, na origem), e necessita de tratamento imediato e adequado. Contudo, há indícios prima facie de que é caso de exclusão da terapêutica em sala de aula/ambiente escolar, uma vez que tal terapia, ainda que possa beneficiar a incapaz, foge ao âmbito de atuação do plano de saúde, por não se enquadrar no conceito de tratamento médico, sendo função que cabe à instituição de ensino e não integra o contrato firmado pelas partes, estando, portanto, fora do âmbito da prestação de serviço da agravada. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Transtorno do Espectro Autista. Deferimento parcial da tutela de urgência. Inconformismo do autor. Não acolhimento. Acompanhante terapêutico escolar. Tratamento que, em cognição sumária, entende-se não pertencer a área de atuação da requerida, sendo de âmbito educacional. Requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil não preenchidos. Precedentes desta C. Câmara. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (Agravo de Instrumento 216XXXX-71.2021.8.26.0000; Relator (a): Ana Maria Baldy; Comarca: Sorocaba; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 10/11/2021; Data de publicação: 10/11/2021). Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno do espectro autista. Tutela provisória deferida em parte, para que a ré providencie o tratamento prescrito, mediante sessões limitadas. Inconformismo do requerente. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.