Página 1517 da Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte II do Diário de Justiça do Estado de São Paulo (DJSP) de 17 de Abril de 2024

Scapinelli - Bradesco Saúde S/A - Vistos. Isabella Navas Scapinelli ajuizou ação de obrigação de fazer contra Bradesco Saúde S/A, alegando, em resumo, ser beneficiária de plano de saúde do réu e ser portadora de Esclerose Múltipla Recorrente Remitente, para cujo tratamento utilizou-se do medicamento betainterferona, suspenso em razão dos efeitos colaterais. Expôs ter sido diagnosticada em 2013, quando contava com doze anos de idade, e ter apresentado surtos da doença em 2017 e 2023, revelando haver mau prognóstico inclusive em razão da prematuridade da doença, o que aumenta o risco de lesões permanente e de comprometimento de funções vitais, com a ressalva de tratar-se de jovem de 22 anos. Assim, diante da grave doença em progressão, relatou ter sido prescrito o medicamento Ocrelizumabe, tendo o médico salientando não ser recomendado tratamento com outras medicações (interferon, fingolimode, copaxone, dimetil-fumarato ou fumarato de dimetila, natalizumabe, glatiramer, teriflunomida). Houve, contudo, negativa do réu, sob o argumento de não terem sido preenchidos os critérios de utilização do medicamento, como falha terapêutica ao natalizumabe ou contra-indicação por risco aumentado de desenvolver Leucoencefalopatia Multifocal (LEMP). Invocou o Código de Defesa do Consumidor. Diante disso, pediu, com tutela de urgência, a autorização e o custeio pelo réu do tratamento de Esclerose Múltipla e patologias correlacionadas, incluindo materiais e medicamentos, em especial Ocrelizumabe, Metilpredinisolona 100mg, Difenidramina 50mg e Paracetamol 750mg, além das cominações de estilo. Com a petição inicial, juntou documentos (fls. 15/264) Foi concedida a gratuidade à autora e deferida a tutela de urgência (fls. 265/267). Houve emenda à inicial para correção do valor da causa para R$ 116.310,00 (fls. 269/271). A autora noticiou a intimação do réu em relação à tutela de urgência concedida (fls. 270/271) e o descumprimento (fls. 274/275). Foi determinada a intimação do réu para fornecimento do medicamento (incluindo recebimento da medicação e aplicação) até 16/05/2023, sob pena de incidência da multa fixada (fls. 277). A autora comprovou a intimação do réu (fls. 280, com documentos de fls. 281/282). O réu habilitou-se nos autos (fls. 283/284, com documentos de fls. 285/296) e informou a interposição de agravo de instrumento (fls. 297/309), a que se concedeu efeito ativo e foi dado provimento (fls. 634/638 e 681/687) para reduzir a multa diária a R$ 10.000,00, limitada a dez dias-multa. Ainda, foi citado (fls. 310) e apresentou contestação (fls. 311/350). Confirmou não ter autorizado os medicamentos solicitados, diante do não atendimento dos critérios da diretriz de utilização (DUT) da ANS, notadamente em relação a falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor. Impugnou o valor dado à causa e a gratuidade de justiça concedida. Arguiu preliminar de inépcia da inicial. No mérito, discorreu sobre o rol de coberturas obrigatórias da ANS, de caráter taxativo, e repetiu o não preenchimento da diretriz de utilização do medicamento, de modo a ser regular a negativa de fornecimento, em razão de expressa exclusão contratual quanto a medicamentos de uso não hospitalar. Negou abusividade e insistiu na observância da legislação consumerista. Juntou documentos (fls. 351/633). A autora manifestou-se sobre a contestação (fls. 643/651). Instadas as partes a especificarem provas, a autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (fls. 655), enquanto o réu apresentou pareceres contrários (fls. 656/657, com documentos de fls. 658/680). É o relatório. Fundamento e decido. Viável o julgamento antecipado da lide, porquanto incidente a regra do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, já que a matéria de fato encontra-se provada pelos documentos acostados aos autos, sendo de todo desnecessária a produção de qualquer outra prova. Rejeito, primeiramente, a impugnação ao valor dado à causa, retificado pela autora a fls. 269, e que se encontra em consonância com a previsão do art. 292, inciso VI, do Código de Processo Civil. Rejeito, ainda, a impugnação à gratuidade, pois a autora demonstrou sua hipossuficiência financeira, sobretudo mediante a apresentação do seu contrato de estágio (fls. 239/244) e do extrato bancário (fls. 245/264). O réu, por outro lado, baseou sua insurgência em fatos já analisados quando da concessão da benesse, sem produzir prova apta a contrariar a situação econômica apresentada pela parte. Afasto, por fim, a preliminar de inépcia da petição inicial, haja vista ter a autora discriminado os medicamentos e respectivas quantidades necessárias ao tratamento. No mérito, o pedido é procedente. O Órgão Especial do E. Tribunal de Justiça de São Paulo editou a súmula de nº 102, nos seguintes termos: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Nos documentos de fls. 22 e 23, o profissional competente atesta a necessidade da aplicação do medicamento para tratamento do quadro clínico grave e prematuro de esclerose múltipla apresentado pela autora. Os requisitos da DUT, mencionados pelo réu, estão presentes no laudo médico juntado a fls. 22, nos seguintes termos: Apresenta, porém, no momento, necessidade de uso de medicação de segunda linha e de alta eficácia, o que contraindica uso de interferon, glatiramer, dimetil fumarato e teriflunomida (...). Por risco de LEMP, contraindicado Natalizumabe, o qual nunca fez o uso. Diante disso e por aplicação da precitada súmula nº 102 do E. TJSP, não há razão para a prevalência da restrição imposta pelo réu, a qual limita o uso do composto farmacêutico, até porque comprovada a necessidade e pertinência do tratamento prescrito. Nem mesmo o argumento quanto à taxatividade do rol da ANS pode ser invocado, pois no julgamento do EREsp nº 1.889.704/SP e1.88.929/SP, decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que: (...) 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Evento sem Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (destaquei). Ora, o caso em análise trata de quadro grave e precoce de esclerose múltipla em paciente jovem diagnosticada há mais de dez anos, a qual já apresenta lesões. Demais disso, consta da bula do medicamento a indicação para tratamento de esclerose múltipla (EMR) e esclerose múltipla primária progressiva (EMPP) (disponível em: https://consultaremedios.com.br/ocrelizumabe/bula). Desse modo, por qualquer ângulo que se analise a questão, é de rigor a procedência do pedido de condenação do réu a custear o tratamento. Nesse sentido é a jurisprudência do E. Tribunal de Justiçado Estado de São Paulo sobre o tema: Apelação. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento. Ocrelizumabe. Esclerose Múltipla renitente recorrente forma ativa. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Abusiva. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Medicamento registrado na Anvisa e incluído no rol da ANS, tornando obrigatória a sua cobertura. Tratamento de alto custo. Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes desta Corte. Dano moral configurado. Reparação que deve atender às condições econômicas da vítima, à extensão do dano e à gravidade do fato, cujo arbitramento reclama fixação proporcional à sua finalidade. Precedentes desta Corte. Sentença reformada em parte. Recurso da requerida não provido e apelo do autor provido. (TJSP. Apelação Cível nº 106XXXX-44.2022.8.26.0002. Rel. Emerson Sumariva Júnior. 5ª

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