Página 1956 do Diário de Justiça do Distrito Federal (DJDF) de 22 de Maio de 2024

Diário de Justiça do Distrito Federal
mês passado

necessário e com a utilização de toda a medicação, procedimentos e exames necessários para detectar e tratar o mal que acomete a paciente de acordo com as determinações médicas, às custas da entidade Requerida, promovendo-se a devida e imediata comunicação ao responsável legal da AMIL SAÚDE, sendo certo que a internação deverá ser autorizada e efetivada imediatamente.; b) Requer a confirmação da medida de urgência e a condenação da OPERADORA DE SAÚDE, ao pagamento integral de todos os procedimentos necessários; c) Requer ainda a condenação em danos morais no valor de 10.000,00(dez mil Reais). Com a inicial vieram os documentos. A antecipação de tutela foi deferida em plantão judicial (ID 176216305). Emenda à inicial (ID 179922450). A inicial foi recebida e a gratuidade de justiça foi deferida (ID 180564624). Citada, a parte ré não apresentou defesa, o que foi certificado (ID 188958019). A parte autora requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 190107374). A ré apresentou contestação (ID 192810394), na qual pugna pela extinção do feito sem julgamento do mérito e, subsidiariamente, pela improcedência total dos pedidos. Foi decretada a revelia da parte ré (ID 192641261). Os autos vieram conclusos. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, inexistindo preliminares a serem enfrentadas, passo à análise do mérito. É o caso de julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de produção de outras provas. Tal medida não constitui cerceamento de defesa, representando, ao contrário, a consagração dos princípios da economia e da celeridade processuais, sendo certo, ademais, que o juiz deve indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, consoante o disposto no art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil. De início, cumpre salientar que a relação jurídica discutida em juízo se sujeita à legislação consumerista, haja vista que as rés desenvolvem atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, e o autor dela se valeu como destinatário final, consoante o disposto nos arts. e , caput e § 2º, do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, o colendo Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado nº 608). A legislação consumerista, vale frisar, consubstancia um microssistema jurídico de matiz principiológico, por meio do qual se buscam equalizar as relações jurídicas ? assimétricas ? entre consumidores e fornecedores. Noutro giro, versando o feito sobre questão atinente a plano privado de assistência à saúde, deve-se observar a Lei nº. 9.656/1998, que rege a matéria ? desde que celebrado o negócio jurídico após a sua vigência; bem como as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar ? ANS e os entendimentos jurisprudenciais a respeito do tema. Com relação aos fatos, é incontroversa: (a) a existência da relação jurídica estabelecida entre as partes, estando devidamente comprovada pelos documentos acostados nos autos; (b) a solicitação de internação clínica e investigação por ressonância magnética pelo médico assistente; (c) a negativa da parte ré em razão da carência. A recusa de internação nas hipóteses de emergência configura afronta aos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/1998, representando prática abusiva à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostenta caráter de emergência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Nesse sentido, o entendimento sumulado do Superio Tribunal de Justiça: Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.? Igualmente, a remansosa jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça: CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SAÚDE SIM. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. ATESTADO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. ABALO MORAL. OCORRÊNCIA. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO REDUZIDO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO ( CPC, ART. 944). APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E NA PARTE CONHECIDA PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Não se pode conhecer do recurso de apelação do réu quanto à tese da emergência programada e da ocorrência de doença preexistente ao contrato, porquanto tais matérias não foram suscitadas em 1º Grau, tratando-se de inovação recursal ( CPC, arts. 141, 336, 1.013, § 1º, e 1.014). 2. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 4. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelante se encontrava em situação de emergência (sangramento uterino disfuncional), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 5. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa. 5.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei nº 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes do STJ de deste e. TJDFT. 5.2. Ademais, o tema encontra-se sumulado:" A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação ". (Súmula 597 do STJ) 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos materiais e morais suportados pela autora, sendo estes de natureza in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 7. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se redução da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. Apelo parcialmente conhecido e na parte conhecida provido em parte. Sentença reformada. (Acórdão 1203558, 07001446120198070012, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 1/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A situação vivida pela autora é de emergência, o que foi declarado em laudo pelo médico assistente quando da solicitação da internação (ID 176208197), uma vez que, já portadora de comorbidades, foi acometida de sintomas de dor intensa sem melhora após medicação específica. No caso em apreço, a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial da ré desde 01/09/2023 (ID 176205785). Os fatos narrados na inicial ocorreram em 23/10/2023 (ID 176208197), ou seja, já estava ultrapassado o prazo de 24 horas (vinte e quatro) para a carência em situações de emergência ou urgência. Portanto a procedência do pleito é medida que se impõe. Passo à análise do pedido de compensação por danos morais. Não se desconhece a dor vivida pela Autora, inerente à própria gravidade da doença que a acomete. Não se pode, contudo, impor ao Réu uma indenização por esses fatos. O dano moral ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo , incisos V e X, da Constituição Federal. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. Na hipótese dos autos, a negativa da autorização para investigação clínica mediante internação hospitalar, por si só, não se mostrou suficiente para comprovar a violação do direito à vida como atributo da personalidade, mormente ao se considerar que houve a obtenção tempestiva de provimento liminar para assegurá-la, o qual foi cumprido espontaneamente. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados pela parte autora para, confirmando a tutela de urgência deferida, DETERMINAR que a parte ré autorize e custeie a internação da parte autora para realização de internação clínica devido a dor e investigação com RM, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Resolvo o mérito, nos termos do art. 487, inc. I, do CPC.

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