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Jusbrasil - Diários
27 de março de 2017
Pg. 1697. Suplemento - Seção II. Diário de Justiça do Estado de Goiás DJGO de 21/03/2017

Pág. 1697. Suplemento - Seção II. Diário de Justiça do Estado de Goiás (DJGO) de 21 de Março de 2017

Página 1697 Suplemento - Seção II 21/03/2017DJGO

Publicado por Diário de Justiça do Estado de Goiás (extraído pelo Jusbrasil) - 6 dias atrás

Portanto, é evidente que esta cláusula fere direito básico do consumidor, relativo à necessária informação de todos os aspectos do contrato, especialmente sobre as limitações da cobertura, conforme dispõe o artigo 6, inciso III, da Lei n. 9.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). Então, mesmo que a Resolução n. 13, do CONSU, pudesse restringir direitos além do que a lei prevê - o que não é possível, como acima explanado-, essa restrição deveria estar expressamente e detalhadamente prevista no contrato. A restrição deveria ser registrada com todas as letras e não de forma camuflada, como ocorre no contrato analisado.

Não bastasse, o expert que elaborou o parecer da CSJ, ainda observou que, em casos análogos, com a negativa por carência, a operadora ré deveria ter assumido o ônus e a responsabilidade da remoção do autor para uma unidade do SUS que oferecesse o serviço de emergência necessitado. O que, pelo que consta nos autos, não aconteceu.

Assim, supondo-se, novamente, que a Resolução em questão pudesse restringir direitos além do que a lei prevê - o que não é possível, como acima explanado-, a ré não poderia se isentar da responsabilidade que lhe é atribuída, porque não cumpriu a obrigação de remover o autor para uma unidade do SUS.

Uma vez que a doença não está excluída do programa contratual e comprovada a circunstância de emergência, afastar a cobertura do tratamento, quando a própria lei o autoriza naquelas condições, coloca o consumidor em excessiva desvantagem, incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da equidade, nos termos do artigo 51, inciso IV e § 1º, do Código Consumerista.

Nesse contexto, é forçoso reconhecer que houve efetiva prática de ato antijurídico pela parte ré, ensejando, pois, o dever reparatório, com base nos artigos 186 e 927 do Código Civil.

Em relação ao limite do ressarcimento, é necessário afastar a tese da parte ré, no sentido de que o seu o valor deverá ser limitado pelas tabelas praticadas pelas operadoras e não pelo valor total do atendimento. Realmente a Lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, impõe limites ao reembolso de valores pelas operadoras de planos de saúde. Ocorre que, da leitura atenta do referido comando normativo, evidencia-se que a situação abstrata nele prevista não se amolda ao caso em exame.

É que, cuida a norma de hipótese em que o contratante, em razão da impossibilidade de utilização dos serviços contratados, se utiliza de serviços médicos e hospitalares ofertados por instituições não credenciadas, para o fim de ver-se atendido em suas necessidades de urgência ou emergência.

A controvérsia estabelecida no presente feito, contudo, é de outra natureza. Aqui, o autor procurou hospital integrante da rede credenciada da ré, em situção de emergência, e não obteve autorização para os serviços de internação e cirurgia, em razão de estar em período de carência contratual, conforme se extrai dos documentos de fls. 36/37 e 43.

Denota-se, portanto, que não se está diante de situação que se amolda à regra que trata dos limites do reembolso pelas operadoras de planos de saúde, já que era possível a utilização dos serviços oferecidos pela rede credenciada, tanto que tais serviços foram efetivamente utilizados, embora mediante pagamento. Sendo assim, comprovadas as despesas alegadas na inicial, o autor terá direito ao ressarcimento integral.

É neste sentido o entendimento do nosso Tribunal.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO.

Tribunal de Justiça do Estado de Goiás

Documento Assinado e Publicado Digitalmente em

Assinado por ANTONIO CEZAR PEREIRA MENESES

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