Página 4044 da Judicial - JFRJ do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF-2) de 27 de Fevereiro de 2020

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Estado civil:

Sexo:

Identificação (RG/CTPS/CNH etc):

Data de nascimento:

Escolaridade:

Formação técnico-profissional:

III - DADOS GERAIS DA PERÍCIA

Data do exame:

Perito médico judicial (nome e CRM):

Assistente técnico do INSS (nome e CRM - caso tenha acompanhado o exame):

Assistente técnico do Autor (nome e CRM - caso tenha acompanhado o exame):

História Clínica do (os) Quadro (os) Avaliados (descrever o surgimento e a evolução da (as) patologia (as),

tratamentos, exames complementares e documentação médica pertinente).

Exame Físico (verificar o quadro clínico biopsicológico, confirmando/contradizendo e complementando os

exames apresentados).

IV - HISTÓRICO LABORAL DA PARTE AUTORA

Profissão declarada:

Tempo de profissão:

Atividade declarada como exercida:

Tempo de atividade:

Descrição da atividade (incluir gestual laboral):

Experiência laboral anterior:

Data declarada de afastamento do trabalho, se tiver ocorrido:

Após o preenchimento das informações acima, deverá o (a) Perito (a) responder às perguntas listadas abaixo, correspondentes à quesitação única na forma da Recomendação Conjunta do Conselho Nacional de

Justiça/Advocacia Geral da União/Ministério do Trabalho e Previdência Social n.º 01/2015, editada em 15 de dezembro de 2015, acrescidos dos quesitos específicos deste Juízo apresentados ao final, bem como aos

eventuais quesitos apresentados pela parte autora:

Qual a queixa que o (a) periciado (a) apresenta no momento da perícia?

Qual a doença, lesão ou deficiência diagnosticada por ocasião da perícia ou por documentação médica

comprobatória apresentada e/ou anexada aos autos? (com CID)

Qual a causa provável da (s) doença/moléstia/incapacidade (s)?

A doença/moléstia ou lesão decorrem do trabalho exercido? Justifique indicando o agente de risco ou agente nocivo causador.

A doença/moléstia ou lesão decorrem de acidente do trabalho? Em caso positivo, circunstanciar o fato, com data e loc al, bem c omo se rec lamou assistênc ia médic a e/ou hospitalar.