Página 1972 da Judicial - 1ª Instância - Capital do Diário de Justiça do Estado de São Paulo (DJSP) de 18 de Setembro de 2020

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com ela seja incompatível ou regule expressamente a matéria, não deixando lacunas, conforme o artigo 2º, § 1º da Lei de Introdução do Código Civil. A Lei 9.656/98; a Resolução n.º 3/99; Resoluções Normativas453/2020,457/2020e458/2020 da ANS e a Lei vieram dar novo entendimento às regras estabelecidas pelos Planos de Saúde, regulando a matéria e complementando o disposto no Código de Defesa do Consumidor. Ainda que não estivessem previstos no Rol de Cobertura Obrigatória, estes e outros tratamentos devem ser cobertos pelo plano, quando oferecidos no âmbito da saúde suplementar, conforme determinam os arts. 10 e 12 da Lei de Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de diagnóstico e tratamento para todas as doenças. Nesse sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos: “AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/ STJ.1.Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. “É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada” (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) O argumento que tal norma poderia onerar as empresas privadas desmerece comentários, pois elas têm como objetivo a cobertura de danos à saúde de seus filiados, não podendo se eximir de seu fim precípuo. Ademais, a vida humana constitui bem jurídico mais importante, tendo primazia sobre qualquer direito patrimonial. Diante disso, não pode prevalecer a negativa da ré de custear o procedimento recomendado por especialista; se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina. Ademais, a tabela de procedimentos obrigatórios elaborada pela ANS tem função de mero referencial, não estando o plano de saúde adstrito à cobertura mínima ali prevista, cabendo ao médico a avaliação do melhor tratamento necessário ao paciente e, evidentemente, é subsidiário ao contrato celebrado entre as partes. Ressalte-se: O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória, não exauriente ou excludente. Pré-exclusão relativa à obrigação da ré, nos moldes em que por esta sustentada, colocaria, sem a mínima dúvida, o consumidor em desvantagem injuriosa, ofendendo, na própria essência, “os princípios cardeais do sistema, que o protege como pessoa humana, ao decepar-lhe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e aniquilar a função socioeconômica deste, que é a de garantir pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis ao resguardo, preservação ou recuperação da saúde do aderente” (Apelação nº 52.273-4/5, de São Paulo, 2ª Câmara de Direito Privado, rel. Desembargador CEZAR PELUSO, v.u., 9.2.99). Conforme a melhor doutrina: “É de se aceitar, como diretriz hermenêutica, a regra segundo a qual, em caso de dúvida, as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas contra a parte que as ditou” (cf. ORLANDO GOMES, “Contratos”, RJ,Ed. Forense, 12ª ed., 1.990, p. 138 n. 86). “A doutrina e a jurisprudência têm aliás fixado princípios próprios de interpretação para os contratos de adesão, dando preferência às cláusulas manuscritas ou datilografadas sobre as impressas e interpretando o contrato geral a favor daquele que se obrigou por adesão” (cf. ARNOLD WALD, “Curso de Direito Civil Brasileiro”, SP, Ed. Revista dos Tribunais, 9ª ed., 1.990, Vol. II/182, n. 78). Ineficaz, desse jeito, qualquer limitação contratual tal como a apreciada nestes autos. O objeto do contrato celebrado entre as partes, em último caso, cuida da vida do consumidor e não apenas dos tratamentos médicos que são cabíveis ou não e em qual prazo determinado e de sorte que, outrossim, aplicável aqui a jurisprudência transcrita da Apelação n. 002.784-4/6-00 - Segredo de Justiça - 9ª Câmara do Tribunal de Justiça de São Paulo, em V. Acórdão da lavra do notável Desembargador THYRSO SILVA e sendo de ressaltar, do que constou no voto vencedor, a saber: “ () Hoje o princípio do “pacta sunt servanda” encontra-se mitigado pela Lei 8078, de 11/09/90 (CDC). Basta ver os seus arts. 6o., V, 39, V, 47 e 51, IV, parágrafo 1o., I e III. () É verdade que o contrato em exame é anterior ao aludido diploma legal, mas o artigo 5o. da LICC reza o seguinte: () Ora, se o contrato é lei entre as partes, na aplicação do mesmo, o Juiz deve se conduzir pelos parâmetros do mencionado dispositivo legal. () Na realidade, o contrato de seguro-saúde é atípico porque nele se consubstancia função supletiva do dever do Estado, a teor do art. 196 da CF. E se assim é, o segurado, ao abrigo da Seguridade Social, tem direito à proteção de sua saúde e a de seus entes queridos contra qualquer espécie de enfermidade ou de lesões corporaes e em qualquer circunstância, mesmo porque ninguém é dado escolher moléstias que afligem a humanidade para delas sofrer em tempo certo e determinado. () Por isso, a meu ver, não se aplica ao caso vertente, em sua singeleza, o disposto nos arts. 1.079, 1.432 e 1.460, todos do CC. () É interessante lembrar que a vida humana não pode ser confundida com mercadorias. () “ (“in” RT 749/253). Cumpre, ainda, observar-se a Súmula 96 editada pelo E. Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Na presente demanda, a beneficiária se viu injustamente obstada com a negativa e com a cláusula restritiva sem que a requerida corrigisse seu ato até o deferimento da Tutela. Desta feita, a associada tinha o direito de ver o tratamento prescito a seu filho totalmente coberto pela requerida, sem limitação e, é fato incontroverso no caso destes autos. Descabe a aplicação da discricionariedade argüida pela requerida, de molde a poder escolhe e quando achar conveniente, a solução que melhor se lhe apresenta, em atenção aos recursos orçamentários de que dispõe. A lei é clara ao determinar que se preste assistência integral aos seus beneficiários e o recém - nascido assim o é durante os 30 primeiros dias de nascimento de forma automática e tal assistência implica no fornecimento de tudo o que for prescrito pelos médicos e que sejam imprescindíveis ao tratamento da doença ou quadro apresentado. Ademais, sabe-se que, mesmo no ato discricionário, embora haja liberdade de escolha segundo critérios de conveniência e oportunidade, a requerida também está vinculada, dentre as soluções possíveis, àquela que seja a melhor ao beneficiário. A discricionariedade é produzida pela própria ordem jurídica e, por isso mesmo, dentro da ordem jurídica há de ser exercida, sem se confundir com a arbitrariedade e para não se confundir com a arbitrariedade é que os atos discricionários devem tender, efetivamente e honestamente, à realização dos fins legais que, ditando-os, os houverem determinado e, mais, que procedam de modo a não ferir qualquer direito subjetivo. Diante de tais considerações, claro está, portanto, que a pretendida de exclusão questionada nos autos é claramente abusiva, máxime não comportando prévia discussão e até mesmo compreensão pela outra parte na fase de contratação, mas tão só sua subordinação ou não à vontade da seguradora, sobretudo no momento de controle do quadro apresentado pelo recém- nascido. Daí porque se admitem nesses contratos limites ao princípio basilar da autonomia da vontade, em fiel observância ao poder moderador estabelecido na Lei de Introdução ao Código Civil. É fato que as operadoras de plano de saúde estão obrigadas, quando da execução do contrato de prestação de serviços médicos, a atuar com toda a diligência