Página 50 da Seção 1 do Diário Oficial da União (DOU) de 20 de Maio de 2002

Diário Oficial da União
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Art. 4º - Estabelecer que, durante o período da consulta pública, e até que seja publicada a versão final consolidada, as Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito federal e dos municípios deverão utilizar o Protocolo submetido à consulta na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos, sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o Tratamento da Neutropenia com Estimuladores de Colônias das Células Progenitoras da Medula Óssea, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura dos respectivos Termos de Consentimento Informado, conforme modelos integrantes do Protocolo.

RENILSON REHEN DE SOUZA

ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Tratamento da Neutropenia com Estimuladores de Colônias das Células Progenitoras da Medula Óssea

Medicamentos: Filgrastima, Lenograstima e Molgramostima 1. Introdução:

Os dois fatores de crescimento da linhagem mielóide (GCSF- Filgrastima/lenograstima e o GM-CSF-Molgramostima) fazem parte da família de citocinas (ou citoquinas) reguladoras da proliferação, diferenciação e ativação funcional das células hematopoéticas mielóides. A filgrastima é uma glicoproteína produzida por técnica de DNA recombinante, pela E.coli. Já a lenograstima é produzida por células derivadas de ovário de Hamster. Ambas estimulam a proliferação de células progenitoras engajadas para a linhagem neutrofílica e ativam funções fagocíticas e citotóxica de neutrófilos maduros. A molgramostina, em virtude de um número maior de efeitos adversos, é pouco usada atualmente.

A despeito do efeito benéfico do G-CSF em desfechos relevantes como aumento do número de neutrófilos e redução do tempo de neutropenia, redução do número de infecções, redução de internações hospitalares, não há redução de mortalidade, mesmo quando utilizado no contexto clínico de sua mais prevalente utilização: pacientes com neutropenia induzida por quimioterapia para neoplasias não mielóides.

Neste Protocolo de tratamento estarão contempladas as situações clínicas onde, apesar da não redução da mortalidade, o uso do G-CSF está consagrado na literatura com base em desfechos intermediários, mas relevantes, em algumas situações clínicas consi1-2

deradas como critério de inclusão neste Protocolo.

2. Classificação pelo CID 10:

2.1. D70 Neutropenia

2.2. Z 94.8 Transplante de Medula Óssea

2.3. D 70 associado a Z 94.8

2.4. D 70 associado a Z 51.1 (Quimioterapia do câncer)

2.5. D 70 associado a B 24 (SIDA)

3. Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento:

Serão incluídos, neste Protocolo de Tratamento, todos os pacientes que se enquadrarem e apresentarem pelo menos uma das situações clínicas abaixo:

- Mobilização de células progenitoras para transplante de medula óssea (uso hospitalar / ambulatorial) - Indicação liberada pelo FDA para adultos e crianças. O uso de G-CSF mobiliza grande quantidade de células progenitoras hematopoiéticas para o sangue periférico, possibilitando sua coleta para uso posterior em transplante autólogo/alogênico;

b - Neutropenia associada ao Transplante de Medula Óssea (uso hospitalar) - Indicação liberada pelo FDA para adultos e crianças. O G-CSF é utilizado para encurtar o período de neutropenia após

3-4 o condicionamento (quimioterapia ou radioterapia + quimioterapia) O G-CSF também pode ser útil nos pacientes com falha ou retardo da

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“pega do transplante”. Critério de entrada: número total de neu3

trófilos menor ou igual a 500/mm 21 dias após o transplante;

c - Neutropenia induzida por quimioterapia (uso hospitalar) Indicação liberada para adultos e crianças. O G-CSF é utilizado para diminuir a incidência de neutropenia febril em pacientes recebendo quimioterapia mielossupressiva anticâncer. Também utilizado para reduzir o tempo de recuperação neutrocitária e a duração da febre após a indução ou consolidação da quimioterapia de leucemia mielóide

6,7

aguda . Critério de entrada: Quimioterapia com intuito curativo com mielotoxicidade grave caracterizada por previsão, de um período mí3

nimo de 10-14 dias, de neutropenia abaixo de 500/mm . Iniciar tratamento após a quimioterapia e quando os neutrófilos estiverem abai3

xo de 500/mm ;

d - Neutropenia Crônica Grave (uso ambulatorial)- Indicação liberada para adultos e crianças. O G-CSF é utilizado para pacientes

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com neutropenia congênita, neutropenia cíclica ou idiopática . Filgrastima em doses baixas (menos de 5 microgramas/quilograma cada

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2 a 7 dias) . Critério de entrada: número total de neutrófilos menor ou

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igual a 500/mm ,e

e - AIDS/SIDA com neutropenia (uso ambulatorial): em pacientes com AIDS/ SIDA, o risco de infecção bacteriana é bem mais elevado quando o paciente está neutropênico. O G-CSF reduz a incidência de infecções bacterianas graves nestes pacientes. Houve, também, diminuição nos dias de hospitalização. É possível que os pacientes, com menos de 50 CD4 sobrevivam por um tempo sig10

nificativamente mais longo quando tratados com G-CSF . Recomen11

da-se manter contagem entre 2000 e 10000 neutrófilos . Critério de entrada: paciente portador de AIDS/SIDA que apresentar contagem de neutrófilos abaixo de 1000/ mmm3.

4. Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:

Não deverão ser incluídos neste Protocolo:

a - Pacientes portadores de hipersensibilidade à filgrastima/ lenograstima;

b - Pacientes com hipersensibilidade a proteínas derivadas de Escherichia coli;

c - Pacientes grávidas ou em período de lactação.

5.- Utilização Não Recomendada:

As situações clínicas onde a utilização de G-CSF não será recomendada por falta de evidências científicas de eficácia sobre desfechos clínicos relevantes são as seguintes:

a - Aplasia de Medula e outras anemias aplásicas: a literatura é contraditória quanto à eficácia do G-CSF nesta condição, não sendo recomendado seu uso;

b - Agranulocitose: os artigos publicados nesta condição clínica são relatos de casos evidência considerada insuficiente para justificar a sua recomendação em larga escala;

c - Neutropenia febril em pacientes em quimioterapia do câncer: a literatura é contraditória quanto à do G-CSF nesta condição clínica, não sendo por isso recomendado seu uso.

6. Tratamento:

6.1. Fármacos:

a - Filgrastima;

b - Lenograstima;

c - Molgramostima

6.1.1. Administração:

Recomenda-se utilizar G-CSF somente após 24 horas de terapia citotóxica ou de infusão de medula óssea.

A administração de filgrastima/lenograstima pode ser feita por infusão intravenosa ou por via subcutânea. A via preferencial é a subcutânea pela relação custo/benefício melhor.

A dose inicial é de 5 µg/kg/dia para pacientes em quimioterapia do câncer, que receberam transplante de medula óssea e com neutropenia congênita, idiopática ou cíclica. Em pacientes que requerem mobilização de células progenitoras a dose é 10 µg/kg/dia.

A Molgramostina, pouco utilizada atualmente, é administrada de maneira semelhante ao G-CSF (dose total, posologia e vias de administração).

Observações:

a - A dispensação dos medicamentos preconizados neste Protocolo para pacientes, com qualquer diagnóstico previsto, com tratamento em regime de internação hospitalar é de responsabilidade do Hospital, estando seu custeio incluído na respectiva Autorização de Internação Hospitalar - AIH;

b - A dispensação dos medicamentos preconizados neste Protocolo para pacientes com câncer é de responsabilidade do CACON/Serviço Isolado responsável pelo tratamento, estando seu custeio incluído, quando em regime de internação, na respectiva Autorização de Internação Hospitalar - AIH e, quando em regime ambulatorial, na respectiva APAC-ONCO;

c - A dispensação para pacientes portadores de AIDS/SIDA - vide orientações da Coordenação Nacional de DST/AIDS.

6.2 - Cuidados Especiais Recomendados:

a - Nunca utilizar estes fármacos 24 horas antes ou depois da administração de quimoterapia citotóxica;

b - Evitar uso simultâneo de outras quimioterapias ou radioterapia;

c - Suspender o uso em caso de leucocitose, exceto se o paciente estiver em processo de mobilização de células progenitoras para transplante de medula óssea;

d - É possível que atue como fator de crescimento para outros tumores- efeito observado in vitro e ainda não comprovado in vivo;

e - Pacientes com neutropenia congênita em uso de filgrastima apresentam um maior risco de desenvolver síndrome mie12

lodisplásica e leucemia mielóide aguda .

6.3. Efeitos Adversos:

a - Dor óssea é a complicação mais freqüente ocorrendo em até 33% dos pacientes em uso de filgrastima/lenograstima;

b - Fármacos inculídos na Categoria C da classificação do FDA de drogas na gestação.

6.4. Monitorização Laboratorial:

a - Hemograma completo com diferencial e plaquetas devem ser realizados 2 ou 3 vezes por semana;

b - Aspirado de medula óssea deve ser realizado para estudo morfológico, relação mielóide/eritróide e ou conteúdo de unidades formadoras de colônias de granulócitos-macrófagos - necessário somente em casos de uso crônico continuado nas neutropenias congênitas a intervalos de 6 meses ou 1 ano.

Bibliografia:

1. DRUG Facts and Comparisons 2001. 55ed. St. Louis Facts and Comparisons, 2001.

2. Hutchison TA, Shaban DR, Anderson ML (Eds): DRUG System. MICROMEDEX, Inc. Englewood, Colorado (vol 108 expires [30.06.01])

DEX

3. Sheridan WP, Morstyn G, Wolf M et al: Granulocyte colony-stimulating factor and neutrophil recovery after high-dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation. Lancet 1989; 2:891-895

4. Morstyn G, Lieschke GL, Sheridan W et al: Pharmacology of the colony-stimulating factors. TIPS 1989; 10:154-159

5. Anon: American Society of Clinical Oncology recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1994; 12:2471-2508

6. Harousseau JL, Witz B, Lioure B, et al. J Clin Oncol 2000. 18 (4):780-788

7. Usuki K, Urabe A, Masaoka T, et al. Efficacy of granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of acute myelogenous leukaemia: a multicentre randomized study. Br J Haematol 2002 Jan;116 (1):103-12.

8. Zeidler C et al, British Journal Haematol 2000. 109:490495.

9. Bernini JC, Wooley R, Buchanan GR. Low-dose recombinant human granulocyte colony-stimulating factor therapy in children with symptomatic chronic idiopathic neutropenia. J Pediatr. 1996 Oct;129 (4):551-8.

10. Kuritzkes DR. Filgrastim prevents severe neutropenia and reduced infective morbidity in patients with advanced HIV-infection: results of a randomized multicentered controlled trial. AIDS 1998;12:65-74

11. Anon: 1999 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR 1999; 48 (RR-10):1-66.

12. Freedman MH, Bonilla MA, Fier C, et al. Myelodysplasia syndrome and acute myeloid leukemia in patients with congenital neutropenia receiving G-CSF therapy. Blood 2000; 96 (2): 429-436.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Medicamento: Filgrastima

Eu ____________________________.(nome do (a) paciente), abaixo identificado (a) e firmado (a), declaro ter sido informado (a), claramente, sobre todas as indicações, benefícios, cuidados e riscos relacionados ao uso do medicamento FILGRASTIMA, produzido pelo Laboratório _____________________________ sob o nome _________________, para o tratamento de neutropenias. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico _____________ (nome do médico que prescreve).

Expresso, também, minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Declaro estar ciente de que o uso deste remédio é utilizado para ajudar o organismo a produzir células brancas do sangue, prevenindo infecções em pacientes que estão com baixa resistência devido ao uso de outros medicamentos, transplantes ou portadores de doenças do sangue.

Estou ciente dos seguintes benefícios esperados com este tratamento:

1. aumento do número de neutrófilos;

2. redução do número de infecções;

3. redução de internações hospitalares.

Fui, também, claramente informado (a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicações, riscos e advertências a respeito do medicamento FILGRASTIMA:

1. Gravidez: estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém, não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos; comunique o médico se engravidar;

2. Amamentação: não foi estabelecido se filgrastima é eliminado pelo leite materno. Não há relatos de problemas relacionados a amamentação em humanos. Entretanto, é fundamental discutir com o médico antes de amamentar;

3. Crianças: não há estudos suficientes para aprovação do uso em crianças, embora as pesquisas demonstrem não haver alterações no crescimento e desenvolvimento, maturação sexual e das funções endócrinas. Há relato de surgimento de efeitos adversos, tais como esplenomegalia palpável e dores musculo-esqueléticas, nessa faixa etária.

4. Câncer: existem indícios de que pacientes em uso desta medicação podem desenvolver câncer, porém estudos mais aprofundados são necessários para investigar o potencial carcinogênico da filgrastima;

5. Sangue: redução do número de glóbulos vermelhos (anemia). Redução do número de plaquetas, o que pode acarretar sangramentos. Risco de ocorrência de “Síndrome mielodisplástica” e leucemia mielóide aguda;

6. Neurológicos: dor de cabeça;

7. Cardiovasculares: infarto do miocárdio, arritmias, hipotensão, alterações eletrocardiográficas, aumento da permeabilidade capilar, hipoxemia

8. Endócrino/metabólicos: diminuição da função da tireóide (hipotireoidismo), aumento das concentrações de ácido úrico no sangue (hiperuricemia);

9. Gastrintestinais: perda de apetite (anorexia), náuseas e alterações no paladar;

10. Respiratórios: possibilidade de toxicidade pulmonar;

11. Hepáticos e renais: possibilidade de toxicidade sobre o fígado e os rins;

12. Dermatológicos: reações alérgicas de pelé;

13. Musculoesqueléticas: dores nos ossos, músculos e articulações;

14. Outros: sensibilidade à luz (fotofobia) e problemas oculares, reações anafiláticas, febre, aumento do tamanho do baço (esplenomegalia) e ruptura de baço (raro).

Declaro ter sido orientado (a) a:

1. Comparecer às consultas periódicas, conforme agendadas, e a realizar os exames e avaliações solicitados pelo médico.

2. Não usar outros remédios sem orientação médica.

Fui informado (a) de que este produto somente pode ser utilizado por mim e não pode ser passado para nenhuma outra pessoa.