Andamento do Processo n. 0704067-80.2019.8.07.0017 - Procedimento Comum Cível - 21/02/2020 do TJDF

Diário de Justiça do Distrito Federal
mês passado

Corregedoria

Secretaria-geral da Corregedoria

Circunscrição Judiciária do Riacho Fundo

Vara Cível do Riacho Fundo

Sentença

N. 0704067-80.2019.8.07.0017 - PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - A: JOSE EUSTAQUIO DA SILVA. Adv (s).: DF46644 - GUILHERME GOMES DO PRADO. R: MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE S/A.. Adv (s).: MG113987 - GISELLE APARECIDA ALVES VASCONCELOS. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0704067-80.2019.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSE EUSTAQUIO DA SILVA RÉU: MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE S/A. SENTENÇA JOSÉ EUSTÁQUIO DA SILVA ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor de MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE S/A., partes qualificadas. Narra o autor, em apertada síntese, que é beneficiário do plano de saúde INTEGRAL XIX ? 477807173 ofertado pela requerida, tendo sido diagnosticado, em 03/09/2019 com extensa lesão tumoral em cauda no pâncreas com múltiplas metástases no fígado. Prossegue narrando que, diante do diagnóstico, o médico assistente requereu à ré, em caráter de urgência, a autorização para realização da quimioterapia, considerando o risco de morte do paciente. Alega que, todavia, a operadora ré solicitou o prazo de 72 horas úteis para analisar o pedido, o que se revela abusivo, tendo em conta o quadro urgente e de risco de morte do autor. Requer, em sede antecipatória, seja a requerida obrigada a autorizar e custear, imediatamente, o procedimento de quimioterapia receitado ao autor, conforme relatório médico, bem como todos os demais tratamentos e medicamentos urgentes solicitados pela equipe médica responsável, sob pena de multa. No mérito, requer a confirmação da medida. Foi deferida a tutela de urgência. Em resposta, a ré afirma que, considerando a falta de resistência da Medisanitas Brasil quanto à autorização do tratamento do autor, impor-se-ia o reconhecimento da falta de interesse de agir e a consequente extinção do feito, sem julgamento do mérito, por aplicação do inciso VI do art. 485 do CPC/2015. Quanto ao mérito, menciona que, nos termos do artigo 35 ? C, inciso II da Lei nº 9.656/98, restam conceituados os atendimentos em caráter de urgência/emergência, sendo certo que este primeiro é entendido como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Já os atendimentos de urgência são aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caraterizado em declaração do médico assistente. Defende que o procedimento solicitado pelo Autor não se trata de urgência/emergência, assim como não há nenhum documento médico neste sentido. Diz que o tratamento requerido pelo Autor possui caráter eletivo. Menciona que, conforme disposto no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS1 , o tratamento quimioterápico ? terapia oncológica pleiteado, se trata de um Procedimento de Alta Complexidade ? PAC. Alega que não se pode chegar a um pronto-socorro e requerer tratamento de quimioterapia imediatamente em caráter de completa urgência ou emergência, sendo certo que o beneficiária deverá, inicialmente, apresentar o pedido médico junto à Operadora de Plano de Saúde, a qual analisará os relatório médicos no prazo de 72 (setenta e duas) horas e, posteriormente, será autorizado o procedimento dentro dos prazos estabelecidos pela legislação. Defende que o prazo de 72 (setenta e duas) horas se mostra perfeitamente razoável para a devida análise de autorização do procedimento, bem como o prazo de 21 (vinte e um) dias descrito na legislação para autorização da terapia oncológica. No tocante aos prazos para autorização de procedimentos, consultas e exames, menciona que ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar regulamentou, por meio de Resolução Normativa nº 259/2011, os prazos

mínimos de atendimento que as operadoras devem observar, que teria sido observado no presente caso. Réplica apresentada. Sem mais provas requeridas. Decido. O cumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela não tem o condão de extinguir o interesse processual. Há necessidade de saber, na análise do mérito, se o autor tinha razão. Não há perda superveniente do interesse processual pelo deferimento da tutela antecipatória, uma vez que a decisão tem caráter precário, sendo necessária a prolação da sentença para assegurar o direito pleiteado na inicial. Precedente: OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSFERÊNCIA. MATRÍCULA. ESCOLA. MUDANÇA DE ENDEREÇO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE PROCESSUAL. INOCORRÊNCIA. DECISÃO PRECÁRIA. NECESSIDADE DE CONFIRMAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DEFENSORIA PÚBLICA DO DF. DESCABIMENTO. SÚMULA Nº 421 DO STJ. 1. Não há perda superveniente do interesse processual pelo deferimento da tutela antecipatória, uma vez que a decisão tem caráter precário, sendo necessária a prolação da sentença para assegurar o direito pleiteado na inicial. 2. São indevidos o pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais pelo Distrito Federal em prol da Defensoria Pública, conforme Súmula nº 421 do STJ. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1187097, 07018514620198070018, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2019, publicado no PJe: 22/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Rejeito a preliminar. Estão presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. Passo ao imediato julgamento do mérito da presente demanda, nos termos do artigo 355 do Código de Processo Civil. Os fundamentos são, em parte, idênticos aos da decisão que deferiu a tutela de urgência. Como já mencionado, embora o autor argumente que a situação é urgente, tal como relatado pelo seu médico assistente, também verifico a ocorrência de atecnia acerca da utilização do termo, uma vez que se trata, em verdade, de situação de emergência. O caso implica em risco imediato de vida, caracterizado em declaração do médico assistente, o que é definido como situação de emergência, conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656. O relatório médico de ID 44072509, fls. 22/24, e os resultados de exames e relatórios de internação de IDs 44072681 a 44072942, fls. 26/44, demonstram que, em setembro de 2019, o autor foi diagnosticado com câncer no pâncreas em estágio de metástase no fígado, havendo indicação médica para realização de quimioterapia, considerando o risco de morte do paciente. O relatório é claro quanto à emergência, ao contrário do que afirmado pela parte ré, diante do risco de morte e proliferação do câncer para demais órgãos e tecidos. Depois de receber a solicitação de tratamento do autor, a operadora ré requereu o prazo máximo de 72 horas úteis para análise da documentação e emissão da guia, conforme e-mail de ID 44072578, fl. 25, porém, até o dia 06/09/2019 não havia sido analisado (ID 44207947, fls. 51/53). Ponderando que o pedido foi recebido às 14h31 do dia 03/09/2019 (terça-feira) e que, em regra, os dias úteis (de segunda a sexta) possuem 8 horas úteis cada, o prazo findará apenas às 14h30 do dia 16/09/2019 (segunda-feira). Como já mencionado, não se revela razoável, considerando a emergência do caso e o risco de morte do paciente relatado pelo médico responsável. Com efeito, nos termos do art. 2º c/c art. 3º, XIV, da Resolução Normativa da ANS nº 259, de 17/06/2011, a operadora deverá garantir o atendimento integral dos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, com observância do prazo imediato, para casos de urgência e emergência. Nesse ponto, destaco também que o tratamento quimioterápico está previsto como cobertura garantida no art. 12, I, alínea ?c? e II, alínea ? d?, da Lei nº 9.656. Ademais, realço que a Resolução Normativa da ANS nº 259, de 17/06/2011, dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde e, nos termos do art. 2º da Resolução Normativa da ANS nº 195, de 114/07/2009, para fins de contratação, os planos privados de assistência à saúde classificam-se em: I ? individual ou familiar; II ? coletivo empresarial; ou III ? coletivo por adesão. Assim, a RN nº 259 da ANS se aplica ao plano de saúde do autor, que é empresarial (ID 44072472 - Pág. 4, fl. 13). Não há também a necessidade do cumprimento de carência, pois, em situações de emergência, como in casu, além de a cobertura ser obrigatória (art. 35-C, I, da Lei nº 9.656), o prazo máximo de carência, se houver, é de 24 horas, o que já foi superado pelo autor. Note-se que o autor é beneficiário do plano de saúde empresarial da ré desde 03/05/2018 (ID 44072472 - Pág. 4, fl. 13), da carteirinha do plano não consta validade (ID 44072472 - Pág. 2, fl. 11) e a última mensalidade (referente ao mês de agosto/2019) foi quitada (IDs 44073544 e 44073572, fls. 47/48). A operadora ré não apresentou nenhuma justificativa para a necessidade de se aguardar prazo tão longo, tampouco ponderou algum motivo para possível recusa. Quanto às alegações da ré, mesmo que exista previsão de que o tratamento quimioterápico fosse de alta complexidade, o caso se enquadra na hipótese de emergência, atraindo a hipótese do inciso XIV, com necessidade de atendimento imediato: Diz a resolução: RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011 Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa ? IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos ? DIPRO. (...) Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: I ? consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II ? consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III ? consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis; IV ? consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; V ? consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; VI ? consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis; VII ? consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis; VIII ? consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis; IX ? serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis; X ? demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis; XI ? procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XII ? atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; XIII ? atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e XIV ? urgência e emergência: imediato. § 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. § 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário. § 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento. § 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet. § 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.? Lógico que nem todo câncer demanda o início da quimioterapia de forma emergente. Alguns realmente podem esperar o prazo fixado na resolução ou de 72 horas para o início do tratamento. No presente caso, contudo, já havia metástase no fígado, e foi considerado o risco de morte do paciente, caso não iniciado o tratamento. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, assim como as resoluções do CONSU/ ANS geralmente invocadas nesses casos, ou qualquer ato administrativo, subalterno, portanto, que pretenda inovar o ordenamento, não se sobrepõem à legislação de regência, notadamente a Lei 9.656/98. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, medicação, quimioterapia, inclusive em UTI, se necessário, tudo para preservar a saúde e a própria vida. Com esse literal entendimento: APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. INDICAÇÃO "OFF LABEL". SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA (CÂNCER). QUIMIOTERAPIA. ATESTADO FUNDAMENTADO POR MÉDICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI Nº 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. DANO MORAL MAJORADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. IRREGULARIDADE DA REPRESENTAÇÃO DA PARTE RÉ/RECORRENTE. PRAZO PARA SANAR O VÍCIO. DESCUMPRIMENTO (ART. 76, § 2º, I, CPC). RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. . 2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde, mesmo que para público restrito. 3. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, assim como as resoluções do CONSU geralmente invocadas nesses casos, ou qualquer ato administrativo, subalterno, portanto, que pretenda inovar o ordenamento, não se sobrepõem à legislação de regência, notadamente a Lei 9.656/98. 4. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, medicação, quimioterapia, inclusive

em UTI, se necessário, tudo para preservar a saúde e a própria vida. 5. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médicohopitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados. 6. No caso, a sentença deve ser reformada para o fim de acolher o pedido pertinente aos danos morais, cujo valor da condenação que se arbitra em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se mostra proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pelo autor, que teve negada a cobertura das despesas decorrentes de tratamento com quimioterapia indicado para tratamento do câncer que lhe acomete, exigindo, para a preservação da vida, imediata intervenção. 7. Não se conhece de recurso, na forma do art. 76, § 2º, I, do CPC, se a recorrente, no caso, a ré, após a renúncia pelos advogados até então constituídos aos poderes outorgados na procuração, não regulariza a sua representação processual, mesmo depois de intimada para adotar as providências cabíveis. 8. RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (Acórdão 1114918, 07292758520178070001,

Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 8/8/2018, publicado no DJE: 23/8/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. JUNTADA DE DOCUMENTOS NA FASE RECURSAL. MULTA DIÁRIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM QUIMIOTERAPIA. SITUAÇÃO DE EMERGENCIA CONFIGURADA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. LEI Nº 9.656/1998. MOMENTO INOPORTUNO PARA PRODUÇÃO DE PROVAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O direito à saúde é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. . 2. A relação entre a autora e a empresa ré qualifica-se como relação de consumo, face ao tipo de contrato celebrado (plano de saúde), possuindo entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, materializado no enunciado 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." 3. As regras previstas nos arts. 434 e 435 do Código de Processo Civil disciplinam o momento para a juntada de documentos aos autos, de modo que não merecem conhecimento aqueles juntados à peça recursal, se já eram de conhecimento da parte e se não demonstrado justo impedimento para a juntada no momento oportuno. 4. O valor da multa diária deve ser suficiente para compelir a parte a cumprir a ordem judicial que lhe foi imposta, sem enriquecer ilicitamente a parte demandante. No caso em análise, a conduta desidiosa da empresa ré, consistente no descumprimento da ordem judicial que determina a realização do tratamento oncológico com quimioterapia, é grave e merecedora de repressão. 5. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inciso I. Há nos autos a solicitação médica para tratamento oncológico com quimioterapia em caráter de emergência pelo seu quadro clínico 6. As cláusulas contratuais restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência não podem sobrepor à Lei nº 9.656/1998, que proíbe quaisquer limitações nessas hipóteses. 7. Não há que se falar em retorno dos autos à primeira instância para reabertura da fase instrutória quando o julgador oportunizou a parte a produção de provas necessárias para a solução da lide, mas esta deixou de formular tal pedido em momento processual oportuno. 8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (Acórdão 1079052, 20160110947690APC, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/2/2018, publicado no DJE: 7/3/2018. Pág.: 251/254) Quanto ao risco de dano, como já mencionado, o relatório médico subscrito pelo Dr. Bruno Carvalho Oliveira, CRM-DF 15470, consigna a necessidade do tratamento por se tratar de paciente idoso (68 anos), com dor intensa e em piora progressiva da dor, em razão de lesão tumoral em cauda do pâncreas com múltiplas metástases no fígado. Ademais, o resultado da tomográfica de ID 44072942, fl. 28, aponta que o autor já passou por tratamento de câncer de rim em 2017, sendo desnecessário tecer considerações acerca do prejuízo de retorno de uma moléstia tão grave como o câncer. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO e confirmo a decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à requerida, MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE S/A., que autorize e custeie, como já realizado, o procedimento de quimioterapia, conforme indicação do médico assistente do autor, sob pena de multa, sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias. Declaro resolvido o mérito, com apoio no art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais. Condeno-a também ao pagamento de honorários advocatícios do (a) advogado (a) da parte autora, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa, uma vez que não exigiu maior trabalho, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, findada a fase de cumprimento de sentença, intime-se a parte sucumbente, apenas por publicação no DJE, para que seja feito o pagamento das custas processuais no prazo de até 15 (quinze) dias. Depois, arquivem-se os autos nos termos do Provimento-Geral da Corregedoria do TJDFT. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Intimem-se por publicação no DJE. BRASÍLIA, DF, 19 de fevereiro de 2020 14:23:19. Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito Substituto