Ausência de Previsão no Rol da Ans em Jurisprudência

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 6ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Desembargador Antônio José Miguel Feu Rosa , São Geraldo/Carapina, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574826 PROCESSO Nº XXXXX-91.2023.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: VALMIR BENEDITO MIRANDA BASTOS Advogado do (a) REQUERENTE: ERICK ANDERSON DIAS KOBI - ES27525 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do (a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 S E N T E N Ç A VISTOS EM INSPEÇÃO 2024. 1. Relatório. Cuida-se de ação pelo rito comum ajuizada por Valmir Benedito Miranda Bastos em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. Narra a petição inicial, Id n.º 22500775, em suma, que: i) o autor é beneficiário de plano de saúde da ré e foi diagnosticado com síndrome de Gorlin-Goltz, também conhecida como síndrome carcinoma basocelular nevóide (CID-10 C44); ii) a doença é autossômica dominante, caracterizada por desenvolvimento de carcinomas basocelulares (tumores malignos) e o autor já se submeteu a diversos procedimentos, porém, novas lesões continuam a surgir; iii) o médico assistente do autor prescreveu tratamento com o medicamento Vismodegib 150mg (Erivedge®), com uma cápsula por dia, por tempo indeterminado; iv) o medicamento é de alto custo e uma caixa custa, em média, R$ 34.800,00 (trinta e quatro mil e oitocentos reais); v) a ré negou o fornecimento do medicamento sob o argumento de que é destinado ao uso ambulatorial e não possui cobertura obrigatória pelo rol da ANS; vi) a negativa da ré é indevida, pois o rol da ANS é exemplificativo e o medicamento é de uso domiciliar, de modo que o tratamento prescrito deve ser custeado. Requer, em sede de tutela provisória, seja a ré compelida providenciar o tratamento com o medicamento Vismodegib 150mg (Erivedge®), nos termos da prescrição médica. Como tutela final, pretende a confirmação da decisão liminar e a condenação da ré à indenização por danos morais. Pugna pela gratuidade da justiça. Constam documentos em anexo. Decisão no Id n.º 22720694, indeferindo a tutela provisória por ausência de comprovação de submissão a outros métodos de tratamento. Petição do autor no Id n.º 22889429, requerendo a reconsideração da decisão e promovendo a juntada de novos documentos. Decisão no Id n.º 23089560, acolhendo o pedido de reconsideração e deferindo o pedido de antecipação de tutela. Contestação no Id n.º 24484873, em que a ré sustenta, em resumo, pela: i) não inversão do ônus da prova; ii) regularidade da conduta da operadora; iii) ausência de cobertura do medicamento; iv) inexistência do dever de indenizar. Constam documentos em anexo. Decisão de Id n.º 28260071, que prestou as informações solicitadas pelo relator do agravo de instrumento n.º XXXXX-77.2023.8.08.0000 , interposto pela ré, bem como indeferiu o pedido de gratuidade da justiça apresentado pelo autor. Custas quitadas no Id n.º 29209337. Réplica ofertada no Id n.º 29324690. Decisão saneadora de Id n.º 33606420, que inverteu o ônus da prova e fixou os pontos controvertidos. Petições do autor no Id n.º 35000627 e da ré no Id n.º 35766973, pugnando pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. 2. Fundamentação. De acordo com o artigo 355 , inciso I , do CPC , pode o magistrado julgar antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas. Assim, considerando que as partes se deram por satisfeitas quanto às provas já produzidas, não requerendo a produção de outras, bem como que as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde do litígio, passo ao julgamento antecipado da lide. Inicialmente, esclareço que, em se tratando de pretensão indenizatória fundada em nítida relação de consumo, na qual ocupa a posição de consumidor, o requerente, e posição de fornecedor, a empresa requerida, aplicável o Código de Defesa do Consumidor , nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC . Este, inclusive, é o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula n. 608, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe de 17/4/2018.) Portanto, uma vez evidente a relação de consumo, aplico à solução do presente litígio as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor . Trata-se de demanda por meio da qual o requerente pretende seja a requerida condenada a fornecer o medicamento Vismodegib 150mg (Erivedge®), na forma prescrita, ou seja, uma cápsula por dia, por tempo indeterminado, assim como a lhe indenizar pelos prejuízos extrapatrimoniais suportados. A requerida, por outro lado, sustenta, em síntese, que a sua obrigação para com o requerente se limita ao fornecimento dos medicamentos descritos como obrigatórios constantes no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), na Resolução Normativa ANS n.º 465/2021 (anexo II). Quanto ao pedido indenizatório, afirma não estar caracterizado o ato ilícito e o dano extrapatrimonial. É incontroverso que o autor é beneficiário de plano de saúde disposto pela ré (Id’s n.º 22500784 e XXXXX). Ademais, verifica-se que o requerente realiza, por intermédio do plano de saúde fornecido pela requerida, o tratamento da doença identificada como síndrome de Gorlin-Goltz ou síndrome carcinoma basocelular nevóide (CID-10 C44), se submetendo aos demais métodos terapêuticos indicados para a patologia, sem que tenha obtido sucesso, já que novas lesões continuaram a surgir. A propósito, destaco o histórico médico do autor, apresentado pela pelo médico Denis E. P. Ottoni (CRM/ES 621), vide Id n.º 22889432: O SR. VALMIR BENEDITO MIRANDA BASTOS APRESENTA SINDROME DE GOLIN-GOLTZ , TAMBEM CONHECIDA COMO SINDROME DO CARCINOMA BASOCELULAR NEVOIDE, CID C 44, DOENÇA AUTOSSOMICA DOMINANTE, CONSTITUIDA DE CARCINOMAS BASOCELULARES MULTIPLOS, CISTOS ODONTOGENICOS, CALCIFICAÇÕES INTRACRANIANAS, HIPERTELORISMO E FACIES PECULIAR. JÁ FEZ INUMEROS PROCEDIMENTOS COMO CRIOTERAPIA, CIRURGIAS EXCISIONAIS, ENTRETANTO CONTINUAM A SURGIR NOVAS LESOES. COMO NÃO TEMOS QUIMIOTERAPIAS CONVENCIONAIS PARA ESTA DOENÇA E A ÚNICA COMPROVADA PARA ESTA ENFERMIDADE É O TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO VIMOSDEGIBE 150 MG, NOME COMERCIAL ERIVEDGE 150 MG, 01 CAPSULA AO DIA, ATÉ OBTERMOS O RESULTADO DESEJADO.” Por outro lado, cinge-se a presente controvérsia no fato de ter ou não a requerida, a obrigação de fornecer medicamento que não se encontra dentro das diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mais especificadamente a Diretriz de Utilização – DUT n.º 65 do Anexo II da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, ainda que a doença causadora da condição clínica do requerente seja abrangida pela cobertura do plano. Nesse passo, importa esclarecer que o fato de eventual fornecimento de medicação não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não pode constituir, por si, fundamento hábil a afastar, de plano, o dever de cobertura do plano de saúde. A ANS tem por finalidade regular a assistência suplementar à saúde, incumbindo-lhe, dentre as suas atribuições, elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (artigo 10 , parágrafo 4º , da Lei n.º 9.656 /1998; e artigo 4º, inciso III, da Lei n.º 9.961/2000). O referido rol de procedimentos, contudo, não apresenta caráter exaustivo, devendo ser interpretado como parâmetro técnico referencial, cujas diretrizes devem ser avaliadas em face das circunstâncias específicas do caso concreto. No que se refere ao presente caso, o médico assistente Denis E. P. Ottoni (CRM/ES 621) é claro ao afirmar que as cirurgias excisionais e criocirurgia não estão surtindo efeito para o controle da doença, além de inexistir quimioterapia para a doença em questão, sendo o medicamento prescrito ao autor o único disponível para o tratamento, conforme depreende-se do áudio acostado ao Id n.º 22889435 e dos laudos de Id’s n.º 22500785 e XXXXX. Desta forma, baseia o requerente o seu pedido na opção técnica apresentada por médico especialista, a quem cabe exclusivamente a opção da técnica a ser utilizada em eventual medicação a ser ministrada ao paciente, tendo em vista que conforme posicionamento já pacificado pelo c. STJ, as operadoras de planos de saúde podem, no ato da contratação, limitar a cobertura do plano em relação a certas patologias e enfermidades, sendo-lhes vedada, contudo, a limitação de tratamento adequado para as doenças abrangidas pelo contrato, cabendo ao profissional responsável a escolha do melhor método a ser aplicado, inclusive, no que concerne ao medicamento a ser ministrado. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (2015). ART. 1.022 DO CPC/2015 . OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. MERO INCONFORMISMO COM A SOLUÇÃO JURÍDICA ADOTADA. PLANO DE SAÚDE. DROGAS APROVADAS PELA ANVISA. REVOLVIMENTO DO QUADRANTE FÁTICO-PROBATÓRIO DA CAUSA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA XXXXX/STJ. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ADEMAIS, HÁ FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA XXXXX/STF. ANALOGIA. 1. "Se o contrato de seguro de saúde prevê a cobertura do tratamento da doença crônica que acomete a recorrida, são abusivas as cláusulas contratuais que limitam seu direito ao tratamento contratado." ( REsp XXXXX/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI , TERCEIRA TURMA, julgado em 07/02/2017, DJe 10/02/2017). Precedentes. 2. Agravo desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.704.516/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino , Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe de 26/4/2018) No mais, acerca da restrição realizada pela requerida, vem decidindo a Terceira Turma do STJ que a mera ausência de previsão do medicamento em atos normativos da agência reguladora não pode ser interpretada como exclusão de cobertura contratual, apresentando o rol de procedimento da ANS caráter exemplificativo. A propósito, destaco o referido posicionamento: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO/MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE COBERTA. DEVER DA OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC . 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamente necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.890.898; Proc. 2020/XXXXX-9; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro ; DJE 11/12/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. ( AgInt no RESP XXXXX/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI , TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do Enunciado nº 7/STJ. 3. Agravo Interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 1.408.454 ; Proc. 2018/XXXXX-2; RS; Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino ; DJE 24/09/2020) Ressalto, que o fornecimento do medicamento não impõe a requerida ônus excessivo e imprevisível, ao passo que o contrato entabulado com o requerente não exclui a patologia do autor da cobertura contratual, sendo, conforme já declinado, opção do profissional médico a prescrição do medicamento considerado essencial à preservação da saúde e vida da paciente. Conforme já pacificado na jurisprudência do c. STJ, a recusa do plano de saúde, como na hipótese dos autos, revela-se abusiva: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, relator Ministro Marco Buzzi , Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023) Desta forma, considerando que o requerente embasou seu pedido em laudo médico do qual aponta especificamente a medicação citada na inicial (Vismodegib 150mg - Erivedge®) como o melhor para o restabelecimento da sua condição clínica e, considerando que a inexistência do procedimento no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS, mais especificadamente na Diretriz de Utilização – DUT n.º 65 do Anexo II da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, por si só, não desonera os planos de saúde, entendo que faz jus o requerente ao fornecimento da medicação. Lado outro, quanto ao pedido indenizatório, registro que a pretensão autoral também merece prosperar. É inequívoco que a negativa de autorização para o fornecimento de medicamento urgente ultrapassa o mero aborrecimento, exacerbando o abalo psicológico e o risco de agravamento do quadro de saúde do autor. O c. STJ se pronuncia sobre o tema nos seguintes termos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA XXXXX/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. [...] (STJ, AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ , relator Ministro Raul Araújo , Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.976.123/DF , relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva , Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Com efeito, na quantificação do dano extrapatrimonial devem ser considerados os seguintes aspectos: i) que a reparação não faz desaparecer a dor do ofendido, mas repara o dano sofrido, com um caráter compensatório, e arbitrado razoavelmente/proporcionalmente para que não represente enriquecimento sem causa; ii) a repercussão do dano; e iii) a intensidade do ato ilícito. Com base nesses critérios, concluo como valor indenizatório razoável e proporcional a compensar o sofrimento do requerente o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). 3. Dispositivo. Ante o exposto, ACOLHO a pretensão contida na petição inicial para: i) confirmar a tutela de urgência concedida no Id n.º 23089560; ii) condenar a empresa requerida a fornecer/custear ao autor o medicamento Vismodegib 150mg (Erivedge®), na forma prescrita; iii) condenar a requerida ao pagamento de danos morais na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), com a incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da taxa SELIC, a teor do artigo 406 do Código Civil , vedada a cumulação com correção monetária. Via de consequência, RESOLVO o mérito do processo, na forma do artigo 487 , inciso I , do CPC . CONDENO a requerida ao pagamento de custas processuais finais/remanescentes e de honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos no valor correspondente 10% (dez por cento) do valor atualizado das condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer, nos termos do artigo 85 , parágrafo 2º , do CPC . Condeno também a requerida a pagar, em ressarcimento, os valores quitados pelo autor a título de custas iniciais. ENCAMINHE-SE cópia da presente sentença à Quarta Câmara Cível do egrégio TJES, por Malote Digital, com a finalidade de instruir o agravo de instrumento de n.º XXXXX-77.2023.8.08.0000 , servindo a presente sentença como ofício. PUBLIQUE-SE. INTIMEM-SE. Sentença já registrada no PJe. Após o trânsito em julgado, INTIME-SE a parte sucumbente para promover o pagamento das custas processuais. Não havendo pagamento, OFICIE-SE à SEFAZ. Ao final, nada sendo requerido, ARQUIVEM-SE os autos. Serra/ES, data e horário constantes na assinatura eletrônica. LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES Juiz de Direito

PROJETO DE SENTENÇA Dispenso o relatório, a teor do que dispõe o art. 38 da lei n.º 9.099 /95. Inicialmente, rejeito a preliminar de complexidade da causa, uma vez que a prova documental é suficiente para a análise do mérito. Deixo de analisar a impugnação a justiça gratuita, uma vez que, o acesso à primeira instância dos Juizados de pequenas causas é gratuito, o que aproveita a todos, indistintamente, nos termos da Lei 9.099 . Passo a análise do mérito. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, movida por ADENILSA MARIA MASSUCATI SOUZA em desfavor de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, partes qualificadas nos autos. Narra a autora que é segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticada com osteoartrite do quadril direito e joelhos, grau 2 (CID-M161). Assevera que, em razão da moléstia, foi recomendada a utilização do medicamento SYNOLIS VA, consoante se extrai do receituário médico de ID nº 16207446 - Pág. 1. Relata que, a despeito da imprescindibilidade do medicamento solicitado, a requerida negou o seu fornecimento, ao argumento de que não consta no Rol de Procedimentos da ANS, logo sem cobertura, conforme Cláusula Contratual de Cobertura. Pois bem. A matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica com natureza de relação de consumo, estabelecida sob a regência do Código de Defesa do Consumidor , consoante verbete sumular de n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico por ele provido, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de direito civil, em eventual diálogo de fontes. Fincada tal premissa, verifica-se que, in casu, se mostra incontroversa a existência da relação jurídica alinhavada entres as partes, da qual se extrai que a autora seria beneficiária de contrato de assistência à saúde operacionalizado pela instituição ré, circunstância que se corrobora pela ausência de impugnação em tal sentido. Ressai, nesse ponto, que a controvérsia se limita a verificar a legitimidade da negativa de custeio do medicamento prescrito, fundada na alegação de que o fornecimento do fármaco preconizado pelo médico que assiste a parte demandante, estaria à margem da cobertura contratual e legal (ausência de previsão no rol da ANS). Sobre o assunto, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." ( AgInt no AREsp XXXXX/SP , Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI , TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020). (grifou-se) Cumpre esclarecer, ainda, que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico. Os artigos 18 , § 6º , III , e 20 , § 2º , do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor, que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não deve ficar desamparado quando necessitar recorrer a tratamento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Vale acrescer que, no bojo da relação contratual havida entre as partes, deve ser prestigiada a boa-fé objetiva, em seus deveres anexos ou laterais, notadamente para proteger e resguardar, durante a execução do instrumento acordado, o motivo substancial que aproximou as partes e justificou, por parte da beneficiária aderente, a celebração de um contrato de plano de saúde, como forma de se resguardar dos infortúnios e imprevistos ligados à sua condição pessoal. Urge observar que as partes não divergem sobre o fato de ostentar a doença em questão cobertura contratual. Dessa forma, a conduta tendente a negar ao usuário acesso aos mecanismos necessários ao tratamento prescrito por médico especialista, implica, por via obliqua, no esvaziamento do objeto contratual e na própria exclusão, sem fundamento legítimo, de cobertura da doença, a contrastar, na forma já assinalada, com a boa-fé objetiva que deve permear os negócios jurídicos. Assim, à luz da argumentação expendida, faz jus a demandante à cobertura do medicamento indicado, pelo médico especialista, para o tratamento da doença conforme laudo médico de ID nº 16207443 - Pág. 1, a justificar, sob pena de esvaziamento do cerne contratual, o afastamento do argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da agência responsável, na forma sustentada pela requerida. Procede, portanto, a pretensão deduzida em face da prestadora demandada, a título de obrigação de fazer, na esteira dos fundamentos alinhados no decisório que antecipou os efeitos da tutela. Fixada a procedência da providência de natureza cominatória, passo ao exame da pretendida indenização por danos morais. É incontestável o abalo experimentado pela requerente, derivado da situação de vulnerabilidade a que foi submetida, que se vislumbra do cenário de incerteza quanto obtenção do medicamento, para o enfrentamento de doença de natureza grave e de rápida evolução, conforme prescrição médica de ID XXXXX, que não se verificaria caso tivesse a ré atuado de forma adequada na prestação de seus serviços, que se mostraram, diante das circunstâncias específicas do caso, gravosamente deficitários. A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado, a afrontar, com relevância, a dignidade da paciente, além do nexo de causalidade, a atrelar tais requisitos, se acham, nessa quadra, incontroversos nestes autos. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o tema atinente à indenização do abalo decorrente da negativa de atendimento por plano de saúde, assentou, em brilhante voto da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI , que, "conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." ( REsp XXXXX/RN , Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI , TERCEIRA TURMA, Julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008, RT vol. 873 p. 175). A conduta da parte ré, na espécie, enseja gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade física e psicológica, a ocasionar dano moral passível de ser indenizado. Vejamos o entendimento dos Tribunais em casos semelhantes: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MORAIS - PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE TROMBOFILIA -FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA) -PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLICATIVO - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS - DECISÃO MANTIDA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos a evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, se reversíveis os efeitos da decisão. O rol previsto na Resolução Normativa da ANS não constitui óbice à pretensão da Autora/Agravada, pois é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório dos procedimentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." ( AgInt no AREsp XXXXX/SP , Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI , TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020).(TJ-MG - AI: XXXXX12131478001 MG , Relator: Habib Felippe Jabour , Data de Julgamento: 26/10/2021, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/10/2021). Grifos nossos. Em relação ao valor devido a título de indenização por danos morais, impende prestigiar, à luz do caso concreto, os critérios apontados pela doutrina e jurisprudência, condensados e permeados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação. Com isso, deve a indenização ser arbitrada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de se compensar – consideradas a extensão e a gravidade do dano - o gravame imaterial suportado, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a sancionar e desestimular, por parte da ré, a recidiva, exortando-a a agir com boa fé e presteza em hipóteses assemelhadas e subsequentes. Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa, tenho como justa e suficiente a fixação da indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). DISPOSITIVO Face ao exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: a) CONDENAR a Requerida a fornecer a parte Autora, nos termos das prescrições e solicitações médicas o medicamento SYNOLIS VA até decisão médica ulterior; b) CONDENAR a Requerida ao pagamento de indenização pelo dano moral causado, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora a partir da citação. Torno definitiva a decisão que deferiu a tutela de urgência. Por conseguinte, declaro extinta a presente relação jurídica processual com resolução de mérito, com fulcro no art. 487 , inciso I , do Código de Processo Civil de 2015 . Sem custas, tampouco honorários, posto que incabíveis nesta sede, conforme art. 55 , caput, da lei n.º 9.099 /95. Certificado o trânsito em julgado da sentença e nada mais havendo, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Submeto o presente projeto de sentença à apreciação do MM. Juiz togado, consoante preceitua o art. 40 , da lei federal n.º 9.099 /95. ALYNE SABADIM DE SOUZA JUÍZA LEIGA SENTENÇA Homologo o projeto de sentença apresentado pelo Juiz Leigo, nos termos do art. 40 da lei n.º 9.099 /95, para que surta seus efeitos legais. P.R.I.. Nova Venécia/ES, 04 de abril de 2024. MARCELO FARIA FERNANDES JUIZ DE DIREITO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Cariacica - Comarca da Capital - 3º Juizado Especial Cível Rua São João Batista, 1000, Fórum Doutor Américo Ribeiro Coelho , Alto Laje , CARIACICA - ES - CEP: 29151-230 Telefone:(27) 32465678 AUTOS Nº XXXXX-54.2023.8.08.0012 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCELO PIRAJA DE ATHAIDE REQUERIDO: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A Advogado do (a) REQUERIDO: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619 PROJETO DE SENTENÇA Dispensado o relatório, decido na forma do art. 38 da Lei nº. 9.099 /95 ( LJE ), destacando apenas os elementos essenciais de convicção. Trata-se de ação exercida mediante jus postulandi em que o autor objetiva que o plano de saúde requerido custeie a continuidade do tratamento de laser terapia em seu pé esquerdo por apresentar ferimento aberto. Relata que já realizava tratamento no pé direito em clínica credenciada, mas a continuidade do tratamento foi negada ao argumento de que a laser terapia não está contemplada no Rol da ANS para o quadro clínico do autor. De início, não há falar em extinção do processo como requerido em audiência pela parte requerida, pois a despeito de o requerente não ter comparecido em audiência, o caso merece uma distinção, na forma do art. 6º , da LJE , por se tratar de questão atinente à saúde, em que houve o deferimento da medida liminar a qual foi devidamente executada pela ré, conforme informado nos autos. Ademais, o autor exerce ação sem assistência de advogado, podendo se conjecturar ter entendido que o caso já havia sido resolvido por ocasião da concessão do pleito liminar. No mérito, constato que o autor comprova o fato constitutivo do seu direito através dos documentos anexados à inicial, em especial laudo médico com indicação de realização de laser terapia em membro inferior esquerdo para manejo de ferida crônica, bem como documento emitido pelo plano de saúde com a negativa do procedimento. Em defesa, a operadora de saúde ré aduz, em resumo, que o procedimento de laser terapia possui diretrizes de utilização, não sendo de indicação obrigatória para todos os casos, conforme normativa da ANS, estando condicionado a doenças específicas, dentre as quais não se inclui a doença do autor (dermatite espongiótica ferida crônica). Ocorre que o contrato estabelecido entre as partes é de adesão (art. 54 , do CDC ) e nesse tipo de contrato, as cláusulas necessitam preencher alguns requisitos específicos a fim de que tenham validade sobre o consumidor contratante, sobretudo, as cláusulas restritivas de direito. Estabelece o aludido dispositivo legal, em seu § 4º, que: “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Não basta apenas a clareza geral prevista pelo parágrafo antecedente (§ 3º “os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor”). O destaque pretendido, em harmonia com o CDC , traduz-se em necessária identificação especial dessas cláusulas limitativas, o que, por sinal, não vislumbro no instrumento de contrato colacionado aos autos. Comentando a referida norma, Luiz Antônio Rizzato ensina que: “não basta ser ostensiva a impressão: quando a cláusula for restritiva dos direitos do consumidor, tem de ser apresentada destacadamente do contexto”. Mais à frente, sugere o seguinte exemplo para dar operatividade à norma: O substantivo ‘destaque’ tem de ser convenientemente entendido. [. .]. Se todo o texto estiver impresso num tipo gráfico corpo 8 e nele surgir uma palavra do tipo gráfico corpo 20 em negrito, então o vocábulo estará destacado. Mas, se todo o texto estiver escrito no corpo 20 negrito, não haverá destaque algum, pois tudo se mistura. Isso posto, registro que a requerida não comprova que o autor foi informado, de forma clara e adequada, sobre a alegada exclusão contratual. Tanto que o requerente relata que já havia realizado o tratamento em seu pé direito, sendo negada a continuidade do procedimento em seu pé esquerdo. Mais a mais, a mera negativa por suposta ausência de previsão em rol da ANS para a doença do autor se mostra abusiva. Em nenhum momento a requerida apresenta laudo médico apontando a desnecessidade de realização do procedimento de laser terapia, com indicação de outro tratamento alternativo mais benéfico ao paciente ou nega a previsão no contrato entabulado entre as partes para o tratamento da doença que acomete o autor, de modo que o não fornecimento do serviço de laser terapia necessário ao tratamento de saúde do autor importa em negativa do próprio contrato. A jurisprudência resta pacificada no sentido de que os planos de saúde devem fornecer o tratamento adequado ao beneficiário, quando solicitado por profissional especializado (médico) em razão da enfermidade e condições de saúde do paciente. Assim, considerando a indicação médica para realização de laser terapia para o autor diante de suas peculiaridades de saúde, o autor faz jus ao custeio, pelo plano demandado, do referido procedimento, sem interferências administrativas injustificadas. Registra-se, de forma inequívoca, que o tratamento deve observar a prescrição médica, nos limites propostos. Ou seja, o plano não está obrigado a fornecer recursos além do que previsto pelo médico assistente. Outrossim, o tratamento só é de obrigação da requerida enquanto houver prescrição médica nesse sentido. Ante a negativa indevida por parte da requerida ao necessário tratamento médico do autor para a manutenção de sua saúde, resta configurada falha na prestação dos seus serviços, na forma do art. 14 da Lei nº. 8.078 /90 ( CDC ). Sendo assim, deve o plano de saúde demandado custear integralmente o tratamento de saúde do autor, disponibilizando a este o procedimento de laser terapia, conforme parecer médico. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, via de consequência, mantenho a liminar a seu tempo deferida para determinar à requerida o custeio integral do tratamento de saúde do autor mediante disponibilização de laser terapia, na forma da prescrição médica. Fica extinto o processo com resolução do mérito, com fundamento no art. 487 , inciso I do Código de Processo Civil . Sem custas e honorários advocatícios, em conformidade com o art. 55 , LJE . Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e nada havendo, arquivem-se. Submeto o presente projeto de sentença à apreciação pelo D. Juiz de Direito para homologação, na forma do art. 40 , da LJE . CARIACICA-ES, 5 de março de 2024. Assinado eletronicamente, na forma da Lei n.º 11.419/2006 ALINE MARIA QUARTO SILVA Juíza Leiga ___________________________________________________________________________________ SENTENÇA Homologo, nos termos do artigo 40 da Lei nº. 9.099/95, o projeto de sentença elaborado pelo (a) Juiz (a) Leigo (a). Assinado eletronicamente, na forma da Lei n.º 11.419 /2006. ADEMAR JOÃO BERMOND Juiz de Direito