Operadora que Não Mantém Plano de Saúde Individual em Jurisprudência

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  • TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: AC XXXXX20198172001

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    PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº XXXXX-42.2019.8.17.2001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADO: PEDRO LOURENÇO DOS SANTOS NETO RELATOR: DES. ROBERTO DA SILVA MAIA EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR POR INADIMPLÊNCIA. PLANO ANTERIOR À LEI Nº 9.656 /98. RESCISÃO DISCIPLINADA PELAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PELO CDC . NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ. IRREGULARIDADE NA NOTIFICAÇÃO. AUSÊNCIA DE PRAZO PARA PAGAMENTO DAS MENSALIDADES EM ATRASO. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. CONSUMIDOR SURPREENDIDO. DEVER DE RESTABELECIMENTO DO PLANO. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR RAZOÁVEL, PROPORCIONAL E ADEQUADO. JUROS MORATÓRIOS INCIDENTES A PARTIR DA CITAÇÃO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. O contrato em análise, firmado antes da vigência da Lei nº 9.656 /98, não é regido pelas disposições do referido diploma legal, mas sim pelas cláusulas firmadas e pelo CDC , conforme o Tema 123 do STF (ainda não transitado em julgado) e a súmula 608 do STJ. 2. A exclusão do segurado, sem prévio aviso e sem previsibilidade quanto à data de um possível cancelamento, carece de razoabilidade, sendo considerado abusivo o cancelamento do contrato. A rescisão abrupta do plano de saúde ofende os princípios da boa fé objetiva, da cooperação, da confiança e da lealdade, os quais devem orientar a interpretação dos contratos que regulam relações de consumo. Daí porque é imprescindível a notificação prévia, mesmo havendo previsão contratual desonerando a operadora de planos de saúde dessa obrigação. Previsão contratual nula. 3. Muito embora a operadora de planos de saúde defenda que promoveu a devida notificação do autor sobre o cancelamento do plano por inadimplência nos boletos para pagamento, em estrito respeito à previsão do art. 13, p.u., II, da Lei nº 9.656 /98, houve irregularidade na notificação. 4. O fato de não constar na notificação o alerta de que o não pagamento das mensalidades atrasadas em determinado prazo levaria ao cancelamento do plano macula a regularidade da notificação, sendo considerado abusivo o cancelamento do contrato. Tendo em vista que a notificação realizada ao consumidor não conferiu a previsibilidade necessária para que ele providenciasse o pagamento das mensalidades em atraso e, assim, evitasse o cancelamento do plano, a rescisão operada violou a boa-fé objetiva e o dever de informação, revelando-se flagrantemente abusiva, nos termos do art. 39 do CDC . Rescisão contratual inesperada. 5. Em casos de cancelamento do plano de saúde sem a regular notificação prévia, o dano moral é qualificado como sendo in re ipsa, sendo desnecessária, portanto, a comprovação do dano. 6. O valor da indenização, fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais) pelo Juízo da inferior instância, mostrou-se consentâneo com as peculiaridades do caso e com a função tríplice do dano moral. 7. A incidência dos juros moratórios em casos de responsabilidade civil contratual se dá a partir da citação, e não da data de arbitramento dos danos morais. Súmula nº 156 do TJPE. 8. Recurso desprovido, com mudança de fundamentação da sentença. A C Ó R D Ã O ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em negar provimento ao recurso de Apelação Cível nº XXXXX-42.2019.8.17.2001, nos termos do voto do Desembargador Relator e das notas taquigráficas, que passam a integrar o julgado. Recife, Roberto da Silva Maia Desembargador Relator (023)

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  • STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP XXXX/XXXXX-5

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    RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC : "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656 /1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea b, e 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656 /1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013. 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) a autora aderiu, em 1º.12.2012, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual o seu empregador era estipulante; (ii) no aludido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante em 14.12.2016, indicando o cancelamento da apólice em 28.2.2017; (iv) desde 2016, a usuária encontrava-se afastada do trabalho para tratamento médico de câncer de mama, o que ensejou notificação extrajudicial - encaminhada pelo estipulante à operadora em 11.1.2017 - pleiteando a manutenção do seguro-saúde até a alta médica; (v) tendo em vista a recusa da ré, a autora ajuizou a presente ação postulando a sua migração para plano de saúde individual; (vi) desde a contestação, a ré aponta que não comercializa tal modalidade contratual; e (vii) em 4.4.2017, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pelo magistrado de piso - confirmada na sentença e pelo Tribunal de origem - determinando que "a ré mantenha em vigor o contrato com a autora, nas mesmas condições contratadas pelo estipulante, ou restabeleça o contrato, se já rescindido, por prazo indeterminado ou até decisão em contrário deste juízo, garantindo integral cobertura de tratamento à moléstia que acomete a autora" (fls. 29-33). 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual a fim de se afastar a obrigatoriedade de oferecimento do plano de saúde individual substitutivo do coletivo extinto, mantendo-se, contudo, a determinação de continuidade de cobertura financeira do tratamento médico do câncer de mama - porventura em andamento -, ressalvada a ocorrência de efetiva portabilidade de carências ou a contratação de novo plano coletivo pelo atual empregador. 7. Recurso especial parcialmente provido.

  • TJ-BA - Recurso Inominado: RI XXXXX20208050001

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    Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUINTA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XII, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC ) DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REVISIONAL. PLANO INDIVIDUAL ANTIGO, ANTERIOR À LEI 9.656 /98. REAJUSTE EM DECORRÊNCIA DE MUDANÇA NA FAIXA ETÁRIA DO IDOSO, APÓS 60 ANOS. IMPOSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO CDC . TEMA 952: IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DE PERCENTUAIS DESARRAZOADOS OU ALEATÓRIOS QUE, CONCRETAMENTE E SEM BASE ATUARIAL IDÔNEA, ONEREM EXCESSIVAMENTE O CONSUMIDOR OU DISCRIMINEM O IDOSO. OPERADORA DE SAÚDE NÃO PRODUZIU QUALQUER PROVA NO SENTIDO DE JUSTIFICAR OS ÍNDICES ADOTADOS PARA O REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE DA RECORRIDA NOS PERÍODOS IMPUGNADOS (AUSÊNCIA DE CONTRATO), LIMITANDO-SE A ALEGAR A LIBERDADE DE REAJUSTAMENTO DOS PLANOS ANTIGOS. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DOS AUMENTOS IMPOSTOS. ONEROSIDADE EXCESSIVA. SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU QUE JULGOU IMPROCEDENTE A PRETENSÃO. REFORMA DA SENTENÇA PARA DECLARAR A ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES ANUAL E POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA, DETERMINANDO À RÉ QUE EXCLUA O REAJUSTE OBJETO DOS AUTOS. CONDENANDO A ACIONADA AO DEVER DE RESTITUIR NA FORMA SIMPLES OS VALORES PAGOS A MAIOR, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL PARA A RESTITUIÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 206 , § 3º , INCISO IV , DO CÓDIGO CIVIL . DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de ação proposta em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Na exordial, a parte autora alega que é idosa, possui 67 anos de idade. Relata que mantém contrato de plano de saúde, na categoria individual, com a Acionada, desde 1994, contudo, percebeu a presença de constantes aumentos no seu plano de saúde, com índices distintos do previsto pela ANS (Agência Nacional de Saúde). Aduz que que no ano de 2017 o valor pago no Plano em questão chegou à R$ 1.991,38 (hum mil, novecentos e noventa e um reais e trinta e oito centavos), bem como, o reajuste aplicado foi de 14,73% no ano em comento. No entanto, o aumento permitido pela ANS foi de 13,55% no ano de 2017, que em 2018 o reajuste aplicado foi de 11,14% e em 2019 o reajuste aplicado foi de 8,47%, enquanto que o permitido pela ANS nesses anos era de, respectivamente, 10% e 7,35%. Salienta, outrossim, que foi aplicado reajuste por faixa etária (60 anos). Pelo exposto, requereu a declaração da nulidade do reajuste por faixa etária, a aplicação do índice da ANS para o reajuste anual e a restituição em dobro dos valores pagos a maior, além de indenização por danos morais. Devidamente citada, a ré apresentou contestação ao argumento de que o reajuste do prêmio da Autora se deu de forma legal e contratual, não havendo que se falar em abusividade/ilegalidade desta empresa Ré em atuar de acordo com a lei e com os ditames expostos no regulamento da ANS, pelo que refuta a pretensão indenizatória formulada. Salienta que trata-se de relação entre beneficiário e seguro saúde antigo e não adaptado à Lei Federal n.º 9.656 /1998, de modo que cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas a fiscalização destes pactos que não sofrem regulamentação quanto à contratação, coberturas e reajustes, permanecendo válidas as regras previstas nos instrumentos contratuais, Ao final, pugnou pela improcedência da ação. O Juízo a quo prolatou sentença de mérito nos seguintes termos do dispositivo (sic): Posto isto, e por mais que consta dos autos, nos termos do Art. 6º da lei nº 9.099 /95 c/c Art. 487 , I , do CPC , JULGO, POR SENTENÇA, IMPROCEDENTE a ação, conforme fundamentação acima. Inconformada com a sentença lançada nos autos, a Autora interpôs recurso inominado (evento 79). Contrarrazões devidamente apresentadas (ev. 95). É o breve relatório. DECIDO O art. 15 do novo Regimento Interno das Turmas Recursais (Resolução nº 02/2021 do TJ BA), em seu inciso XII, estabelece a competência do relator para julgar monocraticamente as matérias em que já estiver sedimentado entendimento pelo colegiado ou já com uniformização de jurisprudência, em consonância com o permissivo do artigo 932 do Código de Processo Civil . Conheço do recurso interposto, porquanto preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade. Passemos ao mérito. Analisados os autos, observa-se que a matéria de se encontra sedimentada no âmbito da 5ª Turma Recursal. Precedentes desta turma: Processo: XXXXX-58.2020.8.05.0001 . A sentença recorrida, data máxima vênia, merece reparos. Preambularmente, quanto à devolução reconhece-se a incidência, no caso dos autos, da prescrição trienal. Isso porque houve recente prolação de acórdão nos recursos especiais repetitivos componentes do tema 610 ( REsp 1.361.182-RS e REsp 1.360.969-RS ), julgados em 10/08/2016 pela Segunda Seção do E. Superior Tribunal de Justiça, publicados em 19/09/2016, pelos quais restou pacificada a aplicação, à hipótese dos autos, da prescrição trienal, a qual atinge somente o pleito de devolução dos valores pagos a maior, conforme inteligência do art. 206 , § 3º , inc. IV do CC/2002, mas não atinge o pleito revisional, posto que a prescrição que o regula é de 10 anos, pois tem-se socorrido do CC desde que nele se entreveja regra mais favorável a quem, na relação, ocupe posição vulnerável, portanto alguém a cuja proteção se volta o sistema. Pelo que a prescrição aplicável mais favorável ao consumidor, no tocante à revisão é a decenal prevista como regra geral no art. 205 CC . A ideia de aumento anual de mensalidade de planos de saúde, seja coletivo ou individual, estabelecido unilateralmente, em contrato de adesão, sem prévio esclarecimento e participação dos consumidores, seja atuando pessoalmente ou mediante representação, é de toda abusiva, por conferir vantagem excessiva em favor da operadora do plano, colocando, por outro lado, os consumidores em posição de desvantagem acentuada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé, encontrando vedação no art. 51 , X , do CDC , impondo-se sua desconsideração nos termos do inciso V de seu art. 6º . O repúdio ao reajuste de mensalidade de plano de saúde com base em critério unilateral se encontra pacificado na jurisprudência: - RECURSO INOMINADO - CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - Reajustes anuais por aumento de sinistralidade relativos aos anos de 2003, 2004 e 2005. Preliminar de prescrição suscitada de ofício. Matéria de ordem pública. Prescrito o direito de questionar o aumento ocorrido no ano de 2003 e 2004. Inteligência do art. 206 , II, b), do código civil . Reajustes unilateralmente definidos pela seguradora, sem que seja possibilitado ao consumidor o conhecimento prévio dos critérios de reajuste ao longo da execução do contrato. A cláusula de reajuste baseada no aumento da sinistralidade elimina a aleatoriedade própria do contrato de seguro, gerando vantagem exagerada para a seguradora e onerosidade excessiva ao consumidor. Abusividade da cláusula contratual autorizadora ante o que estatui o arts. 51, IV e X, e parágrafo 3º, do cdc. Reajuste limitado ao percentual anualmente fixado pela ANS para os contratos individuais, à falta de outro parâmetro específico. Sentença parcialmente reformada. Recurso conhecido parcialmente provido. (TJBA - RIn XXXXX-0/2005-1 - 1ª T. - Relª Maria Lucia Coelho Matos - DJe 31.08.2009 - p. 457) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE - PLANO COLETIVO - Reajuste financeiro do prêmio e reajuste em razão de sinistralidade. Imposição unilateral dos índices. Falta de aclaramento da gênese dos índices. Afronta ao disposto nos artigos 6º , inciso II , e 51 , inciso X , da Lei nº 8.078 /90. Razoabilidade, à falta de demonstração da origem do índice relacionado ao reajuste financeiro do prêmio, da adoção do índice utilizado nos contratos individuais (11,75%). Verba honorária. Natureza declaratória da sentença. Necessidade de arbitramento em consonância com o disposto no artigo 20 , parágrafo 4º, do CPC . Verba arbitrada em 15% sobre o valor atualizado da causa. Sentença reformada nesta parte. APELO dos AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO, com DESPROVIMENTO do RECURSO INTENTADO PELA RÉ SUL AMÉRICA. (TJSP - Ap-Rev 559.706.4/9 - (0002385214) - São Paulo - 3ª CDPriv. - Rel. Donegá Morandini - DJe 13.07.2009 - p. 735) - PLANO DE SAÚDE - Mensalidade - Critério de reajustamento anual - Expressão indecifrável que o sujeita ao arbítrio do segurador - Condição potestativa - Nulidade pronunciada - Restituição devida - Ação civil pública julgada procedente - Provimento parcial ao recurso - Aplicação do artigo 115 , 2ª alínea e 964, 1ª alínea do Código Civil . É nula cláusula que, em contrato de plano de saúde, estabelece critério indecifrável de reajuste das mensalidades, subordinando-o ao arbítrio do segurador` (Apelação Cível nº 67.750-4 - São Paulo - 2ª Câmara de Direito Privado - Relator: Cezar Peluso - 02.03.99 ¿ V.U.). - APELAÇÃO CÍVEL - CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - AUSÊNCIA DE INTERFERÊNCIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) QUANTO AOS ÍNDICES DE REAJUSTE ANUAL DA MENSALIDADE - DEMANDA CONSIGNATÓRIA IMPROCEDENTE - LEGALIDADE DOS AUMENTOS ANUAIS - AUSÊNCIA DE VALOR A DEVOLVER PELO PLANO DE SAÚDE - DEVOLUÇÃO DAS TAXAS PAGAS AO SINDICATO DPS EMPREGADOS NO COMÉRCIO EM GERAL DE TANGARÁ DA SERRA (SECGTS) - AUTORA SINDICALIZADA - SENTENÇA EXTRA E ULTRA PETITA - AUSÊNCIA DE INTERESSE-NECESSIDADE QUANTO A ANÁLISE DOS REFERIDOS VÍCIOS - RECURSO PROVIDO - 1- Na modalidade de contratos de plano de saúde coletivo, a fixação dos índices de reajuste anual não sofre interferência da ANS - Agência Nacional de Saúde, devendo, por isso, ser julgada improcedente a demanda consignatória ajuizada com base na alegação de que os reajustes na mensalidade não obedeceram aos limites impostos pela respectiva agência. 2- Não sendo reconhecida a ilegalidade dos aumentos praticados pela Unimed, quanto a mensalidade do plano de saúde, não há que se falar em devolução de valores indevidamente pagos pela beneficiária do plano de saúde. 3- Uma vez estando comprovado nos autos que a autora é sindicalizada ao SECGTS, deve ser afastado o seu pedido de devolução das taxas pagas a esta. 4- É desnecessário reconhecer vícios na sentença recorrida, quando o recurso interposto contra aquela está reformando totalmente os capítulos decisórios tachados de defeituosos. (TJMT - Ap 28456/2011 - Rel. Des. José Ferreira Leite - DJe 27.01.2012 - p. 27) - APELAÇAO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. UNIMED. REAJUSTES ANUAIS. RESTITUIÇÃO DOS VALORES INDEVIDAMENTE COBRADOS. 1. Não se mostra abusivo o reajuste anual dos planos de saúde coletivo em percentual superior ao fixado pela ANS aos planos de saúde individual ou familiar, pois a agência reguladora não define teto para os planos coletivos. Em se tratando de contrato coletivo, o reajuste deve ser comunicado à ANS. Resolução Normativa 156/2007 da Diretoria Colegiada da ANS e Instrução Normativa 13/2006 da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS. 2. Devida a repetição dos valores, na forma simples, evitando enriquecimento sem causa da ré. Ausência de causa para repetição em dobro, pois não evidenciada má-fé da ré na cobrança dos valores relativamente aos reajustes decorrentes da mudança da faixa etária. 3. Prequestionamento. O Julgador não está obrigado a enfrentar todos os dispositivos legais suscitados no processo. (TJRS ¿ Apelação Cível XXXXX-54.2014.8.21.7000 - 5ª C. Cível - Relª Des.ª Isabel Dias Almeida ¿ Julgado em 27.08.2014). - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO REVISIONAL - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTES - POSSIBILIDADE - FAIXA ETÁRIA - NULIDADE - RESTITUIÇÃO DE VALORES - PRESCRIÇÃO DECENAL - Não se mostram abusivos os aumentos anuais no valor da prestação do plano de saúde, mesmo em percentual superior ao fixado pela ANS aos planos de saúde individual ou familiar, tratando-se de plano de saúde coletivo. A ANS não define teto para os planos de saúde coletivos, devendo os reajustes apenas ser comunicados àquela Agência. Abusiva é a cláusula que prevê reajuste exclusivamente em razão da faixa etária, devendo ser decretada sua nulidade. Inteligência do art. 15 , § 3º do Estatuto do Idoso e art. 51 , IV , do Código de Defesa do Consumidor . Reconhecida a nulidade da cláusula, impõe-se a restituição dos valores pagos a maior pela demandada, de forma simples, alcançando-se os dez últimos anos. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA. VENCIDA EM PARTE A RELATORA. (TJRS - AC XXXXX - 5ª C.Cív. - Relª Maria Cláudia Mércio Cachapuz - J. 24.09.2014 ) JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUTOGESTÃO. REAJUSTE DE MENSALIDADES. EQUILÍBRIO ATUARIAL. PERCENTUAL DE AUMENTO AUTORIZADO PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. INAPLICABILIDADE (ANS, RN Nº 171/2008, ARTIGO 2º). DESNECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO. REAJUSTE BASEADO NOS CUSTOS DOS SERVIÇOS PRESTADOS NOS 12 MESES ANTERIORES. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO EQUILIBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. ( Apelação Cível Nº XXXXX-83.2014.8.07.0004 , 3ª Turma Recursal, Tribunal de Justiça do DF, Juiz Marco Antonio do Amaral, Julgado em 11/11/2014, publicado em 13/11/2014, p. 296). No caso, a parte ré não trouxe cópia do contrato subscrito pelas partes constando os termos da avença firmada, o que exclui a possibilidade de prevalência das cláusulas e condições elaboradas unilateralmente no instrumento padrão apresentado, desobrigando, em consequência, a Autora do cumprimento de qualquer aspecto do contrato que não tenha sido levado ao seu conhecimento de forma clara e induvidosa, por força do art. 46 do CDC . Ademais, não fora colacionado qualquer documento assinado pelo autor, que especifique o percentual de reajuste a ser aplicado, apto a corroborar os argumentos apresentados. Inicialmente, convém lembrar, por oportuno, que os contratos de plano de saúde, de qualquer espécie, estão subordinados ao regramento legal do Código de Defesa do Consumidor , consoante estabelece a Súmula nº 469 do STJ, in verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. O referido Diploma estabelece, como direito básico do consumidor, a informação adequada e clara acerca do preço de produtos e serviços. No caso dos autos, vê-se, sem embargos, que foi aplicado significativo reajustes no prêmio do seguro de saúde da parte autora, à míngua de qualquer demonstração das circunstâncias fáticas motivadoras de tais reajustes. A justificativa apresentada gravita, exclusivamente, no campo da abstração. Sequer é esclarecido acerca dos percentuais desses reajustes, tampouco o valor necessário para enfrentar o suposto incremento de sinistralidade da apólice. Frise-se que esses dois fatos: aumento da sinistralidade e aumento dos custos hospitalares, são fatos geradores do incremento do valor do prêmio, que devem ser conhecidos e individualizados, não se concebendo abstrações, como ocorreu no caso em apreço. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, que detém a função de uniformizar jurisprudência no âmbito dos Juizados Especiais, já consolidou o entendimento no sentido que: Não se desconsidera, de forma apriorística, a importância do princípio da equivalência das prestações dos contratos comutativo; porém, é de se reconhecer que a aplicação desse cânone depende da verificação de um substrato fático específico que aponte para uma real desproporção entre as prestações, não se admitindo que a tutela constitucional dos direitos do consumidor seja limitada com base em meras suposições. (STJ - Resp. XXXXX/RJ , Relatora Ministra Nancy Andrighi, 3ª Turma, Julgado em 15/10/2009) Assim, na absoluta ausência de demonstração desse substrato fático específico, no caso concreto, impõe-se a interferência do Poder Judiciário, exatamente para que não haja o desequilíbrio do contrato, de modo a evitar, inclusive, a auto exclusão da beneficiária, em decorrência de reajustes indevidos e aleatórios. Neste particular, o CDC , em seu art. 51 , X , veda a variação do preço de maneira unilateral, quer seja direta ou indiretamente, mediante cláusula contratual. Também o art. 46, da referida legislação, estabelece que os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultarem a compreensão de seu sentido e alcance. Aplica-se ao caso o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC . POSSIBILIDADE. REAJUSTE ABUSIVO CONFIGURADO. MATÉRIA JÁ PACIFICADA NESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83. I - A variação unilateral de mensalidades, pela transferência dos valores de aumento de custos, enseja o enriquecimento sem causa da empresa prestadora de serviços de saúde, criando uma situação de desequilíbrio na relação contratual, ferindo o princípio da igualdade entre partes. O reajuste da contribuição mensal do plano de saúde em percentual exorbitante e sem respaldo contratual, deixado ao arbítrio exclusivo da parte hipersuficiente, merece ser taxado de abusivo e ilegal. Incidência da Súmula XXXXX/STJ. Agravo improvido. (STJ - T3 - TERCEIRA TURMA ¿ Relator: Ministro SIDNEI BENETI - DJ 03/06/2009). Ademais, a alegação da parte ré, no sentido de que o reajuste perpetrado tem expressa previsão contratual, não pode prosperar, pois, o contrato relacional é de longa duração, em que o aderente se vincula com a legítima expectativa de permanecer vinculado àquele plano por prolongado período de tempo, sendo absolutamente inconcebível que o reajuste do contrato signifique uma verdadeira cláusula barreira, cuja finalidade é justamente fazer com que o contratante se auto exclua do plano, por não conseguir suportar o aumento das contribuições. Com efeito, em relação ao reajuste por faixa etária, cumpre ressaltar que o STJ, em decisão do Resp. Nº 1.568.244 ¿ RJ, decidiu pela validade da cobrança do reajuste por faixa etária, desde que atendidos certos critérios, fixando a seguinte tese: Assim, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso , quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades com base exclusivamente no alçar da idade de 60 anos, pela própria proteção oferecida pela Lei dos Planos de Saúde e, ainda, por efeito reflexo da Constituição Federal que estabelece norma de defesa do idoso no art. 230. Em que pese ser desnecessária a prévia autorização da ANS para os reajustes em planos antigos, tal conclusão não afasta a possibilidade de reconhecimento de onerosidade excessiva e de abusividade do reajuste praticado, ante a incidência das regras consumeristas à hipótese. Segundo disposição constante do Tema 952, o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. A Segunda Seção, no julgamento do tema, definiu (acórdão publicado no DJe de 19/12/2016): a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656 /1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. Destaca-se, ainda, que não houve a indicação por parte da demandada, em contrato assinado, sobre os critérios utilizados para determinar o reajuste da mensalidade do plano de saúde em valor tão expressivo, aumento que se implementou em apenas um mês, rompendo com o equilíbrio contratual, princípio elementar das relações de consumo, a teor do que estabelece o artigo 4º , inciso III , do CDC , inviabilizando a continuidade do contrato. Nesse contexto, verifica-se que um dos argumentos ressaltados pelo STJ, é o de que a cláusula que reajusta a mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária deve obedecer ao mutualismo e a solidariedade, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. A operadora de saúde não produziu qualquer prova no sentido de justificar os índices adotados para o reajuste do plano de saúde da recorrida nos períodos impugnados, limitando-se a alegar a liberdade de reajustamento dos planos antigos, os quais não estão vinculados aos índices fixados pela ANS aos planos individuais. Assim, visando o equilíbrio financeiro do plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. Portanto, no caso em tela, é possível concluir que o plano de saúde não obedeceu às premissas impostas pelo STJ, restando indevido o reajuste aplicado ao consumidor. Quanto à repetição do indébito no caso dos autos, esta deve se dar na forma simples, conforme decisão do Ministro Raul Araújo, do STJ, nos autos da Reclamação nº 4.892/PR (2010/XXXXX-4), na qual se fixou o entendimento de que ¿a devolução em dobro dos valores pagos pelo consumidor somente é possível quando demonstrada a má-fé do credor¿ (STJ - Rcl: 4892/PR XXXXX/XXXXX-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/04/2011, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 11/05/2011). Todavia, os fatos ocorridos, de cobrança indevida, sem qualquer outra circunstância que tenha causado ofensa a direitos da personalidade ou à dignidade humana, não ensejam danos morais in re ipsa, motivo pelo qual a pretensão indenizatória a título de danos morais resta afastada. Por tudo que consta dos autos, julgo no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para (a) DECLARAR a nulidade dos reajustes por faixa etária aplicados após 60 anos, com a condenação da demandada na devolução simples dos valores pagos a maior, respeitada a prescrição trienal para a devolução; (b) DECLARAR a abusividade dos reajustes anuais, objetos da lide, relativos aos anos de 2017, 2018 e 2019 , devendo ser aplicado o índices de reajuste anual definido pela ANS no período, com o consequente recálculo da mensalidade e devolução dos valores pagos a maior, na forma simples, respeitadas as prescrições decenais para revisão e trienal para a devolução. Sem custas ou honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido. Salvador, data registrada no sistema. ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA Juiz Relator

  • TJ-DF - XXXXX20218070001 1616755

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    APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA (UNIMED). REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO DO CONTRATO ENTRE A OPERADORA E A ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. ENCERRAMENTO DAS ATIVIDADES DA OPERADORA. TRATAMENTO MÉDICO CONTINUADO DO SEGURADO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM MANTER O TRATAMENTO INICIADO PELO SEGURADO. ART. 8º , § 3º , DA LEI Nº 9.656 /98. TEMA 1.082 DO STJ. 1 A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de considerar que, na hipótese em que várias sociedades explorem uma mesma marca, ainda que sob personalidades jurídicas distintas, todas respondem solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer uma delas. Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça possui julgados específicos sobre o caso da UNIMED, para considerar a solidariedade entre as unidades cooperativas ligadas a ela. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada (UNIMED NORTE E NORDESTE e UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO). 2. No caso de encerramento de atividades por parte da operadora de plano de saúde, a legislação de regência confere ao titular do plano a garantia da continuidade da prestação de serviços para os casos em que o beneficiário se encontra internado ou em tratamento ( § 3º do art. 8º da Lei nº 9.656 /98). 3. Consoante a tese firmada no Tema 1.082 pelo Superior Tribunal de Justiça, em face da rescisão unilateral pela operadora de plano de saúde, deverá esta assegurar aos seus beneficiários a continuidade dos tratamentos médicos que foram iniciados durante a vigência do plano de saúde. 4. Recurso de apelação conhecido e improvido.

  • TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX20218190001

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    DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESCISÃO UNILATERAL PELO ESTIPULANTE SEM OBSERVÂNCIA DO AVISO PRÉVIO DE 60 DIAS. EMBARGOS À EXECUÇÃO DE TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS EMBARGOS. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELO EMBARGADO, VISANDO À REFORMA INTEGRAL DO JULGADO. 1) Hipótese subsumida ao campo de incidência principiológico-normativo do Código de Defesa do Consumidor , considerando a vulnerabilidade da empresa Autora perante a Ré. Aplicação da teoria finalista mitigada e do enunciado da súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2) Plano coletivo com menos de 30 vidas que recebe tratamento semelhante ao de planos individuais, segundo o Superior Tribunal de Justiça. REsp XXXXX/SP . 3) Resolução da ANS nº 455, de 30/03/2020, que, em cumprimento à determinação judicial proferida na Ação Civil Pública nº 0136265-83.2013.4.02.51.01, anulou o artigo 17 , parágrafo único, da RN nº 195/2009, da ANS. 4) Cláusula contratual que prevê o aviso prévio de 60 dias para o cancelamento imotivado do seguro de saúde deve ser tida como nula, diante da sua abusividade, na forma do artigo 51 , do CDC . 5) Destarte, considerando a ilegalidade da cobrança objeto da lide, o acolhimento dos embargos à execução, com a consequente extinção da execução, é medida que se impõe, n/f do art. 924 , III , do CPC , devendo ser mantida a r. sentença vergastada. Precedentes. 9) RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

  • TJ-SP - Agravo de Instrumento: AI XXXXX20228260000 SP XXXXX-51.2022.8.26.0000

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    TUTELA ANTECIPADA – Decisão que deferiu tutela de urgência, para determinar que a ré mantenha o plano de saúde do autor nas mesmas condições – Inconformismo da ré – A princípio, possível é a rescisão do contrato coletivo, mediante notificação prévia, por ser o disposto no art. 13 , parágrafo único , inciso II , da Lei nº. 9.656 /98, aplicável exclusivamente aos contratos de plano de saúde individuais ou familiares – Caso concreto, contudo, recomenda a manutenção da avença, pelo menos até o desfecho da demanda – Pertinente a aplicação da disciplina do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula permissiva de rescisão unilateral imotivada vislumbra-se abusiva, por colocar em desvantagem exagerada o beneficiário consumidor – Supramencionado dispositivo da Lei nº. 9.656 /98 e regramento da Resolução CONSU nº. 19 /1999, este aplicável somente às operadoras que comercializam planos e seguros individuais e familiares, não podem se sobrepor à norma genérica do CDC que protege o consumidor contra cláusulas abusivas – Decisão interlocutória mantida – Recurso desprovido

  • TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX20148190001

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    APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. De acordo com o entendimento fixado pelo STJ no julgamento do REsp XXXXX/RJ (Tema 952), nos contratos firmados entre 2/1/1999 e 31/12/2003 deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998. A variação de valor na contraprestação pecuniária não poderá atingir o usuário com mais de 60 (sessenta) anos de idade, que participa de um plano ou seguro há mais de 10 (dez) anos. In casu, o autor participa do plano há mais de 10 anos, sendo abusivo o reajuste por faixa etária ao completar 60 anos. Correta a sentença ao declarar a nulidade do reajuste por faixa etária. Dano moral configurado. Verba arbitrada em R$4.000,00 que se mostra adequada e não deve ser reduzida. Sentença que se mantém. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.

  • TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: AI XXXXX20228190000 202200203853

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    AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO DO CONTRATO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE COM A EMPRESA PÚBLICA (CASA DA MOEDA). AUTOR APOSENTADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO PARCIALMENTE PELO JUÍZO A QUO DETERMINANDO QUE A SEGURADORA DISPONIBILIZASSE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL, COM AS MESMAS CARACTERÍSTICAS DO ANTERIOR, SEM CARÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. DECISUM QUE SE MANTÉM. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDÍCIOS DE QUE A MANUTENÇÃO DO JULGADO PODERIA ACARRETAR LESÃO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO À AGRAVANTE. MAGISTRADA QUE DETERMINOU A ADEQUAÇÃO DOS VALORES DAS PARCELAS MENSAIS, DIANTE DA MUDANÇA DO PLANO COLETIVO PARA O INDIVIDUAL. SUSPENSÃO DO PLANO QUE TRARÁ MAIOR RISCO AO AUTOR, JÁ IDOSO. GARANTIA CONSTITUICIONAL. PLENA INCIDÊNCIA AO CASO DO VERBETE DA SÚMULA NO 59 . PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

  • STJ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgInt no AREsp XXXXX RJ XXXX/XXXXX-7

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    PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INDEVIDO. OFENSA A RESOLUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE EXAME. INADIMPLÊNCIA E NOTIFICAÇÃO NÃO COMPROVADAS. MODIFICAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 /STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A indicação de ofensa ou divergência jurisprudencial relativa a norma integrante de resolução não enseja recurso especial, por não se enquadrar no conceito de lei previsto no art. 105 , III , a , da Constituição Federal . 2. Consoante a jurisprudência desta Corte: "É indevido o cancelamento automático do plano de saúde se a operadora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia do beneficiário para quitação do débito existente" ( AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, j. em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021). 3. Na hipótese, o eg. Tribunal de Justiça concluiu ter o cancelamento unilateral do plano de saúde ocorrido de forma abusiva, sem prévia notificação do segurado e sem justificativa outra para a medida. A pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, providência inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 /STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à parte autora, em razão do cancelamento indevido do plano de saúde. 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

  • TJ-SP - Agravo de Instrumento: AI XXXXX20228260000 SP XXXXX-60.2022.8.26.0000

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    PLANO DE SAÚDE - Tutela provisória visando impedir que a empresa United Health realize a transferência do autor e seus dependentes para operadora não pertencente ao Grupo Amil, bem como impor à empresa Amil a reintegração do plano de saúde do autor nas mesmas condições de preço e cobertura assistencial inicialmente contratada - Pleito indeferido - Manutenção - Autorização da ANS para alienação parcial da carteira da AMIL à APS - Necessidade, ademais, de regular contraditório para melhor exame da questão em especial ante ao fato de que há aparente tentativa de solução administrativa em favor dos beneficiários do plano de saúde individual - Recurso desprovido.

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