Internação Domiciliar em Jurisprudência

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - HOME CARE - INTERNAÇÃO E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - DISTINÇÃO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - PEDIDO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR SEM RESPALDO EM RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR MANTIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DISPENSÇÃO DE MEDICAMENTO - DOENÇA COBERTA PELO PLANO - MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - CLÁUSULA RESTRITIVA - ABUSIVIDADE. - O home care (cuidado domiciliar) pode ser prestado em regime de internação domiciliar ou em regime de assistência domiciliar - No regime de internação domiciliar o paciente necessita ter em sua residência uma estrutura material e humana muito semelhante à estrutura hospitalar, isto é, precisa ter à sua disposição, em tempo integral, aparelhos, equipamentos e insumos, bem como profissionais da área saúde capacitados para utilizar esses itens e prestar atendimento a qualquer hora do dia - No regime de assistência domiciliar os cuidados de que necessita o paciente podem ser prestados por pessoa sem formação na área da saúde, desde que devidamente instruída para o desempenho das tarefas, e o atendimento por profissionais da saúde é periódico e programado, similar ao que é prestado em regime ambulatorial - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de reputar abusiva a recusa das operadoras de planos de saúde em cobrir a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, contanto que haja recomendação médica para a substituição; entretanto, em relação à assistência domiciliar, o entendimento é de que a cobertura só será obrigatória quando assim pactuarem as partes, seja no contrato do plano de saúde, seja em negociação posterior - É legítima a recusa da cobertura de internação domiciliar pelo plano de saúde se a equipe multidisciplinar de saúde responsável pelo tratam ento do paciente atesta a necessidade somente de assistência domiciliar - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de reputar abusiva a cláusula contratual que desobriga a operadora do plano de saúde do fornecimento de medicamento para uso domiciliar, quando se trata de fármaco registrado pela ANVISA e prescrito por médico para o tratamento de doença coberta pelo plano.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.

EMENTA: DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. IPASGO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INAPLICABILIDADE. PACIENTE IDOSA. PORTADORA DE ALZHEIMER AVANÇADA E DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. INCLUSÃO NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL - PAS, COM ISENÇÃO AO PAGAMENTO DE COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE DE PRÉVIA AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA DA SEGURADA. SENTENÇA MANTIDA. I- Conforme prescreve a Súmula nº 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso do Ipasgo. II- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde. III- No caso, o tratamento na modalidade home care, em período integral, é imprescindível para a manutenção da estabilidade do quadro clínico da paciente, por se tratar do único meio capaz de viabilizar uma sobrevida com mais qualidade, condição recomendada por profissional médico. IV- Fazem jus à inclusão no Programa de Apoio Social do Ipasgo, todos os usuários do plano de saúde, independentemente de sua condição de servidor público do Estado de Goiás ou dependente de núcleo familiar, podendo usufruir da redução/isenção de coparticipação, sempre que atendidos os requisitos legais. Enunciado nº 38 da súmula deste Tribunal de Justiça. V ? Para receber a isenção da coparticipação, a impetrante deve se submeter à avaliação socioeconômica pelo Programa de Apoio Social (PAS), nos termos do § 1º do artigo 48 da Lei Estadual nº 17.477, de 25 de novembro de 2011. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. A DECISÃO AGRAVADA DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A DEMANDADA AUTORIZE E FORNEÇA O SERVIÇO DE HOME CARE AO AUTOR. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. Agravo interno, em face da decisão que deferiu a liminar pleiteada no agravo de instrumento. Pretensão de manter o decisum de primeiro grau que deferiu a tutela provisória de urgência. Julgamento conjunto, com espeque na celeridade e economia processual. 2. A tutela provisória de urgência tem por escopo mitigar os efeitos deletérios do tempo no processo, de molde a permitir a fruição antecipada e imediata do direito vindicado, antes da tutela definitiva. 3. O instituto apresenta-se como situação excepcional, razão pela qual deve ser deferido quando presentes os seus requisitos, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4. Plausibilidade do direito não demonstrada, nesse momento processual. Por certo, não se discute o quadro de saúde apresentado pelo beneficiário do plano de saúde, a requerer cuidados. O problema está na ausência de prova nos autos acerca da necessidade de sua internação hospitalar. 5. Segundo o STJ há uma "Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio" (Apud o contido no REsp n. 1.766.181/PR , relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 13/12/2019). Assistência domiciliar que não é de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde. 6. O recurso de internação hospitalar na modalidade de home care tem por objetivo principal evitar a hospitalização desnecessária ou substituí-la, constituindo forma de prolongamento da internação hospitalar. Precedente do STJ. 7. O relatório médico não elucida a necessidade da internação domiciliar, tampouco justifica a razão pela qual foi solicitado home care, pois o fato de o paciente se encontrar acamado, senil e diabético, por si só, não autoriza uma internação. A dificuldade de locomoção e de realizar atividades cotidianas, a princípio, pode ser suprida por cuidador. 8. Inexistência de prescrição de utilização de procedimentos de alta complexidade e/ou invasivos, o que corrobora a alegação de que o acompanhamento pode ser realizado por cuidador. 9. In casu não se vislumbra que o tratamento domiciliar prescrito corresponde a uma substituição ou alternativa da internação hospitalar. Art. 14 da Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS. Julgado desta Câmara Cível. 10. Ausentes os requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência. 11. Reforma da decisão. 12. DÁ-SE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. 13. NEGA-SE PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE – SERVIÇO DE "HOME CARE" – Sentença de parcial procedência – Recurso da ré. Ausência de elementos de prova que justifiquem o deferimento do serviço, como pleiteado na inicial – Tutela de urgência concedida com suporte na prescrição e relatório médico fornecidos pelo profissional que acompanha a autora – Laudo pericial minucioso que conclui pela desnecessidade de atendimento na forma pleiteada pela autora (Home Care), a qual realmente precisa de cuidados, mas que podem ser prestados por pessoa habilitada para desenvolver as atividades típicas de cuidadores, as quais não podem ser carreadas ao plano de saúde por não se referirem à prestação de assistência médica e hospitalar - Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar (home care) que deve ser observada. Ônus sucumbenciais devidamente invertidos, devendo, no entanto, ser observada a gratuidade concedida. Recurso provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO “HOMECARE” – MIOPATIA DE BETHLEM E/OU DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA DE ULLRICH – INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA FORMULADO PARA PROIBIR A UNIMED/RÉ DE COBRAR VALORES A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA NO PERCENTUAL DE 30% - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COOPARTICIPAÇÃO NO CASO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Não é cabível a cobrança de coparticipação no percentual de 30% para o caso de internação domiciliar se não há previsão contratual nesse sentido. 2. Segundo o STJ, a cobrança de coparticipação para tratamento de saúde é lícita, ficando vedada apenas “nos casos de internação (“homecare”), com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias” ( REsp XXXXX/DF , DJe 24/2/2022).

Agravo de instrumento. Obrigação de Fazer. Home care. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Internação domiciliar. Assistência domiciliar. Conceitos distintos. Indicação médica para terapias multidisciplinares. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Há diferença entre internação domiciliar, que substitui a hospitalar e a assistência domiciliar, que não é de cobertura obrigatória. No caso concreto a indicação médica diz respeito à ausência de necessidade de internação hospitalar, bem como, de realização de terapias multidisciplinares, que se amoldaria à assistência domiciliar, ou seja, em âmbito ambulatorial.

PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO EVIDENCIADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Cuida-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de sentença proferida pelo d. Juízo da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, que fora ajuizada por LAURA DE OLIVEIRA LIMA MODESTA contra a ora apelante. Como, no caso, a parte apelante/requerida, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, enquadra-se no entendimento sumulado pelo STJ, tenho que não se aplicam as disposições da legislação consumerista ao caso concreto, motivo pelo qual passo a analisar o pleito autoral com base nas disposições do contrato de plano de saúde e nos documentos trazidos pelas partes. Cinge-se a controvérsia sobre indenização por danos morais, em que a operadora de plano de saúde requerida postula a reforma integral da sentença, a fim de julgar-se totalmente improcedente o pleito autoral, sob o argumento de que não houve negativa indevida de procedimento. No caso específico, verifica-se que o contrato de assistência em saúde firmado entre as partes prevê o tratamento da doença que acomete a autora, que foi acometida de pneumonia em 27/11/2013, vindo a ser internada na UTI do Hospital Gênesis. Em razão do agravamento da doença, passou a se alimentar por sonda de gastrostomia, além de ser dependente de aparelhos para respirar. Nota-se dos mencionados atestados médicos que a autora é dependente de terceiros para realizar as atividades básicas do dia a dia, bem como de aparelhos pra sobreviver, pois sem eles não consegue sequer respirar. Desse modo, é patente a necessidade da autora de obter tratamento domiciliar na modalidade home care, tal como lhe foi indicado no relatório médico, revelando-se, portanto, ilícita, a negativa do plano de saúde em concedê-lo. Assim, estando caracterizada a situação de urgência/emergência vivenciada pela promovente, vislumbra-se que a negativa de cobertura da internação domiciliar autora/apelada deve ser reputada indevida, haja vista que se revela como mero desdobramento da internação hospitalar e, portanto, consiste em procedimento de urgência/emergência necessário à total recuperação da paciente. No que diz respeito aos danos morais, a jurisprudência do STJ "é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" ( AgInt no REsp XXXXX/SP , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). Desse modo, na hipótese dos autos, estão presentes todas as condições necessárias para responsabilização civil da empresa demandada. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza, data constante no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Home Care – Portadora de Doença de Alzheimer – Prescrição pela médica de assistência de enfermagem, nos períodos diurnos e noturnos, diariamente, além do acompanhamento semanal por outros profissionais – Não excluindo o Plano a doença, não podem ser excluídos os procedimentos necessários ao tratamento – A assistência domiciliar e a internação domiciliar devem ser prestadas no modo, forma e tempo prescritos, ainda que com profissionais próprios ou credenciados, acompanhando as determinações da médica assistente, de acordo com a evolução do paciente – Aplicação da Súmula n. 90 do TJSP – Necessidade de dilação probatória – Presença dos requisitos do art. 300 do PC/2015 – Recurso desprovido.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO/MEDICAMENTO – AUTORA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA E EPILEPSIA ESTRUTURAL, SECUNDÁRIO À INFECÇÃO CONGÊNITA PELO CITOMEGALOVÍRUS – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INTERNAÇÃO DOMICILIAR E TRATAMENTO COM MEDICAMENTO CANADIBIOL SEM THC 200 MG/ML OU CANABIDIOL PRATI DONADUZZI – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300 , caput, do CPC , para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo . No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento com o medicamento prescrito, em internação domiciliar deferido na origem, indispensável à Agravada. “(...) Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp XXXXX/SP e EREsp XXXXX/SP que a relação da ANS é taxativa, foram estabelecidas circunstâncias excepcionais, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O Parecer Técnico nº. 29/2018 da ANS determina a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos administrados em ambiente externo ao da unidade hospitalar quando “utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual”. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende de medicamento à base de canabidiol indicado para paralisia cerebral com constantes crises convulsivas, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC . (N.U XXXXX-61.2022.8.11.0000 , CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/08/2022, Publicado no DJE 02/09/2022)