Rol Exemplificativo em Jurisprudência

o paciente; 3- As cláusulas de adesão, como as entabuladas nos contratos firmados entre planos de saúde e usuários devem ser interpretadas de forma restrita, em benefício do paciente, consoante inteligência do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor ; 4- Inadmissível que a ANS venha restringir direitos que venham comprometer à saúde do associado do plano de saúde, quando sequer existe cláusula expressa nesse sentido, além disso o papel da agência, ao contrário, é a de não permitir cláusulas abusivas nos contratos. Recurso conhecido e desprovido. (TJSE. AI nº 201900806928. Rel. Des. José dos Anjos . Julg. 22/07/2019) AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA CONCESSÃO DA MEDIDA LIMINAR POR PARTE DA AGRAVADA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DIABETES MELLITUS TIPO I – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA UTILIZAÇÃO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – TESE DE NEGATIVA DE ABERTURA DO PROCEDIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – INACOLHIMENTO DA TESE – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – PEDIDO DE AMPLIAÇÃO DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL DE 48 HORAS PARA 15 DIAS – ACOLHIMENTO – REFORMA PARCIAL DO DECISUM OBJURGADO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - “Sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.” (TJSE. AI nº 201600723593. Rel. Des. Osório de Araújo Ramos Filho . Julg. 24/01/2017) Desta forma, diante das peculiaridades do caso, entendo que deve ser mantida a sentença que condenou a UNIMED a custear integralmente o tratamento pleiteado pela parte autora. Passo a análise da condenação por dano moral. Inicialmente, é interessante registrar ser perfeitamente possível haver um dano extrapatrimonial, em decorrência do descumprimento de cláusula contratual. O tema foi muito bem abordado na obra de Rui Stoco - Tratado de Responsabilidade Civil[1] - com as seguintes ponderações: “Não se deslembre, porém, que a responsabilidade contratual e extracontratual regulam-se racionalmente pelos mesmos princípios, (...) Desse exórdio extrai-se a conclusão básica no sentido de que a responsabilidade, contratual ou extracontratual, objetiva (...) ou subjetiva ou aquiliana, baseada na culpa, conduzem na mesma direção: o dever de reparar o dano. Esse dano é que se bifurca e se direciona para duas vertentes: o prejuízo de ordem material ou patrimonial e o impropriamente chamado “dano moral (...) O pranteado e saudoso Carlos Alberto Bittar lembrava que “a ruptura injusta de um contrato pode acarretar diminuição patrimonial pela falta de ingresso de numerário; perda de eventual negócio outro encetado; sensação de desconforto ... APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA – CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – UNIMED - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE "DIABETES MELLITUS" TIPO I – PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA UTILIZAÇÃO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – TESE DE NEGATIVA DE ABERTURA DO PROCEDIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – INACOLHIMENTO DA TESE – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABALO MORAL NÃO DEMONSTRADO – DESCABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - DECISÃO UNÂNIME.

NECESSIDADE DE CLAREZA NA ELABORAÇÃO DOS CÁLCULOS. POSTULADOS CONSTITUCIONAIS DA PUBLICIDADE, DA AMPLA DEFESA E DO CONTRADITÓRIO. É assegurado às partes, aos juízes, aos advogados, aos membros do MPT, às testemunhas, aos terceiros interessados e aos elencados no rol exemplificativo do art. 149 do CPC o direito de compreender a metodologia empregada na liquidação do julgado, sendo certo que a necessidade de que os cálculos sejam elaborados com clareza tem como finalidade consagrar os postulados constitucionais da publicidade, da ampla defesa e do contraditório.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MENOR - MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - POSSIBILIDADE - ART. 10 , VI , DA LEI Nº 9.656 /98 - PROBABILIDADE DE DIREITO NÃO DEMONSTRADA - REQUISITO AUSENTE. A concessão de tutela de urgência requer a comprovação concomitante da probabilidade do direito e do risco de dano ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC .II - Considerando que o vigente art. 10 , VI da Lei nº. 9.656 /98 autoriza as operadoras de plano de saúde a excluírem da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são ministrados pelo próprio paciente, inviável a concessão da tutela de urgência em favor do adolescente que há muito faz uso de hormônio do crescimento às suas expensas, o que, inclusive, afasta o alegado perigo de dano no aguardo do julgamento da ação. V .V. Configura-se abusiva a negativa de cobertura ao fornecimento de tratamento com o uso do medicamento "Somatropina" para baixa estatura idiopática, quando não há previsão contratual ou legal que exclua expressamente tal cobertura e quando caracterizada a sua absoluta necessidade para evitar forte comprometimento da estatura final e importantes repercussões psicológicas futuras do paciente/segurado, sendo irrelevante, ainda, o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo e, não, taxativo.

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência. Insurgência da parte ré. Indicação de imunoterapia e a radioembolização com SIR-SPHERES Y90 em caráter de urgência. Caráter taxativo do rol da ANS. Questão superada pela vigência da Lei nº 14.454 /22, que alterou a Lei nº 9.656 /98 e passou a considerar o rol exemplificativo. Condições clínicas da paciente que justificam a realização do procedimento na forma apontada pelo médico assistente. Pedido de liberação de tratamento médico feito antes da rescisão contratual entre o plano e a estipulante. Fornecimento devido. RECURSO NÃO PROVIDO.

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. REJEIÇAO. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454 /2022. DECISÃO MANTIDA. 1. A realização do procedimento médico deferido em antecipação de tutela não implica em superveniente perda de interesse recursal, uma vez que decorrente de decisão judicial precária, desafiada pela interposição do presente agravo de instrumento, cuja eficácia depende da decisão final que a confirme. Preliminar rejeitada. 2. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico. 3. Ademais, a Lei n. 14.454 /2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. TRATAMENTO OFF-LABEL. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. 1) A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito se firmou no sentido de ser “abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que seja tratamento off-label, ou utilizado em caráter experimental”, sobretudo quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. ( AgInt no REsp n. 1.961.491/SP , relator Ministro Raul Araújo , Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023; AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, relator Ministro Marco Buzzi , Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; AgInt no REsp n. 1.943.693/SP , relator Ministro Marco Aurélio Bellizze , Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023). 2) A tese do rol taxativo da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp XXXXX/SP e dos EREsp XXXXX/SP (DJe 03/08/2022), admite mitigações, tendo sido elencando, como um dos requisitos, a “comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências”. 3) É de amplo conhecimento que a Lei nº 14.454 /2022 restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS, estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados no referido rol, entre os quais também foi elencado o critério da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências. 4) Assim sendo, quando a prescrição médica do fármaco está amparada no conceito de saúde baseada em evidências, deve ser mantida a determinação de disponibilização e custeio do medicamento, seja pela tese do rol taxativo mitigado, seja pela tese do rol exemplificativo com condicionantes. 5) Recurso desprovido. ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

PLANO DE SAÚDE – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco Brasil – Autogestão -Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor que não afasta a incidência dos ditames da Lei 9.656 /98, sendo evidente a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos à doença com cobertura contratual - Cirurgia de valvoplastia percutânea por via arterial - Caráter taxativo do rol da ANS - Questão superada pela vigência da Lei nº 14.454 /22, que alterou a Lei nº 9.656 /98 e passou a considerar o rol exemplificativo - Condições clínicas da paciente que justificam a realização do procedimento na forma apontada pelo médico assistente - Prejuízos extrapatrimoniais configurados – Reparação devida e bem dimensionada – Sentença mantida – APELAÇÃO NÃO PROVIDA.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS ELENCADOS NA INICIAL NO SENTIDO DE CONDENAR O PLANO DE SAÚDE APELANTE AO FORNECIMENTO DO EXAME SOLICITADO. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE NO SENTIDO DE REFORMAR A SENTENÇA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE NÃO EXISTE A OBRIGATORIEDADE DE CONCEDER OS EXAMES PLEITEADOS, EM VIRTUDE DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ NO SENTIDO DE QUE TRATA-SE DE ROL EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO DA ESSENCIALIDADE DO EXAME PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. SENTENÇA MANTIDA. RETIFICAÇÃO, DE OFÍCIO, DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA E PEDIDO IMPLÍCITO. BAIXO VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA, DE ACORDO COM A TABELA DA OAB SECCIONAL ALAGOAS. ART. 85 ,§ 8º-A, DO CPC . HONORÁRIOS RECURSAIS APLICADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - PACIENTE MENOR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL LEVE-MODERADA E EPILEPSIA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - APLICABILIDADE DA LEI N.º 14.454 /22 - TUTELA DE URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA NA ORIGEM - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário ( AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP , Relator Ministro RAUL ARAÚJO , QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino , julgado em 23/03/2020). Decisão mantida. Recurso não provido.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA NO ESPECTRO AUTISTA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454 /2022. CLÁUSULA CONTRATUAL DE VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECOMENDAÇÃO DE PROFISSIONAL CONVENIADO. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Resolução Normativa n. 539 da ANS (alterando o art. 6º da Resolução Normativa n. 465) estabelece a obrigação de cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, cumprindo à operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2. Vale observar que a Resolução Normativa n. 539 da ANS é de 23/06/2022, ou seja, foi aprovada pouco depois do STJ ter decidido que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde com cobertura obrigatória é taxativo (EREsp n. XXXXX, julgado em 08/06/2022), o que revela uma preocupação da ANS de assegurar que mesmo a consolidação de um entendimento mais restritivo não prejudicaria a cobertura devida àqueles diagnosticados com TEA. 3. Conforme muito bem destacado pelo magistrado a quo, no presente caso os tratamentos por meio do método Therasuit e Bobath foram devidamente prescritos por meio do Laudo Médico de fls. 37. 4. Nesse panorama se mostra indevida a negativa realizada pela operadora de plano de saúde, razão pela qual é inafastável a sua condenação à reparação de danos morais. Dito isso, vale perquirir que ao fixar o valor da indenização em R$5.000,00 (cinco mil reais) o juízo singular baseou-se nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. 5. Recurso conhecido e desprovido.