Negativa Ao Fornecimento de Material para Cirurgia em Jurisprudência

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  • STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp XXXXX PB XXXX/XXXXX-0

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    AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7 /STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7 /STJ. 3.Agravo Interno não provido.

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  • TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX20198190001

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    APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA. Considerando que o material indicado pelo médico é acessório indispensável ao sucesso da cirurgia, sua negativa com base em cláusula contratual de exclusão se revela abusiva e, portanto, nula de pleno direito. Se há cobertura de determinado procedimento cirúrgico, será obrigatório o fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e órteses necessários ao adimplemento de sua obrigação. (Súmulas 112 e 340 , TJRJ). Ademais, sendo o contrato de adesão, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, com o fim de garantir o exercício pleno do direito fundamental à saúde, devendo-se afastar as cláusulas limitativas de cobertura que ponham em risco a saúde do segurado. Recusa que se mostra abusiva. Dano moral configurado (Súmula 209 e 338 , TJRJ). Verba arbitrada com moderação, em atenção às peculiaridades do caso concreto e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo necessidade de qualquer reparo (Súmula 343 , TJRJ). Sentença mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

  • STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp XXXXX SP XXXX/XXXXX-9

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    AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" ( REsp XXXXX/GO , Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018). 2. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83 /STJ). 3. O valor da indenização por dano moral, estipulada em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), mostra-se dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, inclusive, os parâmetros estabelecidos por esta Corte Superior, em casos semelhantes. 4. Inviável, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória. Incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

  • TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX20188190014

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    APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1-Ré/apelada que não autorizou o fornecimento de material necessário ao procedimento médico, não obstante o quadro de saúde do demandante, sob a alegação de ausência de cobertura contratual e de inclusão deste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 2 - Fere os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da razoabilidade a negativa de autorização de fornecimento de material imprescindível à cirurgia para recuperação da saúde do paciente. 3 - Falha no serviço prestado pela seguradora de saúde, tornando-a passível de responsabilização pelos danos morais gerados. 4 - Verba indenizatória que se fixa em R$ 5.000,00, valor condizente com o sofrimento experimentado, bem como atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se, ainda, o caráter pedagógico-punitivo da medida. 5 - Provimento do recurso.

  • TJ-SP - Apelação Cível: AC XXXXX20198260602 SP XXXXX-56.2019.8.26.0602

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    PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA CEREBRAL. NEURONAVEGADOR. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2. Aplicação do CDC . Recusa de cobertura que não encontra respaldo. Operadora não pode negar-se à cobertura de materiais necessários à realização, com segurança, de cirurgia prescrita pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Precedentes. Irrelevância da alegação de que se trata de material não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.

  • TJ-BA - Apelação: APL XXXXX20198050009

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    PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. XXXXX-27.2019.8.05.0009 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): APELADO: NORMELIA DE ALMEIDA CUNHA Advogado (s):HELOISA CARLA SANTOS DA CUNHA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CURÚRGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO. PACIENTE ACOMETIDA DE LESÃO NO JOELHO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA EM RELATÓRIO MÉDICO. RESPONSABILIDADE DO PLANSERV PELO FORNECIMENTO DO MATERIAL. CONDUTA ABUSIVA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE DA PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. FIXAÇÃO EM R$ 10.000,00. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS DEVIDOS. PERCENTUAL ARBITRADO DE ACORDO COM O ART. 85 , § 3º , I DO CPC . MAJORAÇÃO EM GRAU RECURSAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais, ajuizada por Normelia de Almeida Cunha, julgou procedente a ação, para confirmar a tutela antecipada que determinou ao Apelante o custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados na exordial, além de condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (id.18732913). 2. No caso dos autos, a Autora é beneficiária do plano de Saúde Planserv, diagnosticada com Lesão Osteocondral no joelho esquerdo, sendo recomendado pelo profissional que a acompanhava a realização de sucondroplastia, mediante procedimento cirúrgico, a fim de proporcionar melhorias significativas nos parâmetros de dor e de capacidade funcional (id.18732879 e id.18732886). 3. Conforme relatório de id.18732879 (fl.01), o médico atestou a necessidade da utilização de materiais específicos, quais sejam: 01 KIT DESCARTÁVEL DE SUBCONDROPLASTIA E 02 SUBSTITUTOS ÓSSEOS EM PASTA DE FOSFATO DE CÁLCIO. Entretanto, não obstante autorizada a internação da Paciente, os referidos materiais não foram disponibilizados, conforme id.18732879 (fls.02/05), o que inviabiliza a própria realização da cirurgia. 4. Com efeito, a intervenção cirúrgica, com a utilização dos instrumentos adequados, solicitados por médico competente, busca salvaguardar o direito à saúde da Paciente, e por isso deve ser custeada pelo plano de saúde. Nesse contexto é que a negativa do seu fornecimento mostrou-se prática abusiva, cuja consequência lógica é a responsabilização da parte contratada, tanto pelo cumprimento da obrigação de fazer, quanto pelos danos morais decorrentes da sua conduta. 5. Registre-se que a reparação pelos danos morais decorre da responsabilidade civil que, no caso em tela, é objetiva, independentemente de culpa, exigindo apenas a existência do prejuízo, a autoria e o nexo causal para a configuração do dever de indenizar. Assim, evidenciado o dano extrapatrimonial advindo da negativa de fornecimento do material cirúrgico prescrito, resta configurada a ineficiência na prestação do serviço, e, por consequência, é devida a indenização. 6. No tocante ao quantum indenizatório, decerto que o valor arbitrado deve ser suficiente para compensar o abalo emocional sofrido pela vítima, analisado no caso concreto, bem como atender às situações econômicas do ofensor e ofendido. Nesse diapasão, deve o magistrado observar para a fixação da indenização a tríplice função do dano moral: compensar à vítima, punir o agente e servir como exemplo para desestimular a prática reiterada da conduta lesiva. 7. Assim, quanto ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00, levando-se em conta a capacidade econômica das partes e os abalos sofridos pela Autora, resta adequada e de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Bem como em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça. 8. Por fim, sendo o Estado da Bahia parte sucumbente na demanda, é devido o pagamento dos honorários advocatícios em favor da Apelada, também não prosperando a insurgência do Recorrente no tocante ao percentual arbitrado na sentença, de 15% do valor da condenação (R$ 10.000,00), os quais devem ser mantidos. Primeiro porque o pleito do Apelante, de que sejam fixados em 10% do valor da causa (R$ 18.300,00), culminaria, em verdade, em majoração da verba honorária; segundo porque fixados segundo os parâmetros do art. 85 , § 3º , I , do CPC , bem como em conformidade com o § 2º, do mesmo dispositivo legal, cujo montante mostra-se razoável e proporcional ao caso em tela. 9. Em razão da sucumbência, majora-se a condenação do Apelante ao pagamento de honorários advocatícios de 15% para 17% do valor da condenação, nos termos do art. 85 , § 11 do CPC . APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº XXXXX-27.2019.8.05.0009, em que figuram como Apelante e Apelada, respectivamente, Estado da Bahia e Normelia de Almeida Cunha. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau. Sala de Sessões, de de 2021. PRESIDENTE MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (MR10)

  • TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX20188190001

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    APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1-Ré/apelante que não autorizou o fornecimento de material necessário ao procedimento médico, não obstante a gravidade do quadro de saúde da demandante, sob a alegação de ausência de cobertura contratual e de inclusão deste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 2 - Fere os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da razoabilidade a negativa de autorização de fornecimento de material imprescindível à cirurgia para recuperação da saúde da paciente. 3 - Falha no serviço prestado pela seguradora de saúde, tornando-a passível de responsabilização pelos danos morais gerados. 4 - Verba indenizatória fixada em R$ 20.000,00, que merece ser reduzida para R$ 15.000,00, valor condizente com o sofrimento experimentado, bem como atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se, ainda, o caráter pedagógico-punitivo da medida. 5 - Provimento parcial do recurso.

  • TJ-SP - Apelação: APL XXXXX20118260625 SP XXXXX-33.2011.8.26.0625

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    PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. MATERIAL BIOABSORVÍVEL. A OPERADORA NÃO PODE INTERFERIR NO DIAGNÓSTICO E NAS SOLICITAÇÕES MÉDICAS. INCIDÊNCIA, ADEMAIS, DA LEI Nº 9.656 /98. PROCEDÊNCIA MANTIDA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1. Negativa indevida de cobertura de plano de saúde. Material bioabsorvível em cirurgia de ombro. Interferência da operadora no pedido médico. Impossibilidade. 2. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656 /98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para a cirurgia corretiva a que se submeteu o autor. 3. Dano moral. Caracterização in re ipsa. Indenização a ser fixada com moderação (R$ 10.000,00). 4. Recurso da ré não provido. Apelo do autor provido.

  • TJ-MG - Agravo de Instrumento: AI XXXXX20238130000

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    EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO PARA CIRURGIA CEREBRAL - NEURONAVEGADOR - REQUISITOS - PRESENÇA - DECISÃO MANTIDA. Para a antecipação de tutela devem estar presentes os requisitos do art. 300 do CPC , quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou resultado útil do processo. Constatada a probabilidade do direito alegado, haja vista a aparente abusividade da negativa pela operadora de saúde ré/agravante de fornecimento de equipamento (neuronavegador) indicado por profissional médico para a realização de cirurgia já autorizada e agendada, bem como o perigo de dano, consubstanciado no fato de ser a técnica apropriada à reparação da doença que acomete a autora/agravada, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência. Recurso desprovido.

  • STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp XXXXX DF XXXX/XXXXX-5

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    AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.

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