Alegação de Ausência de Previsão no Rol de Procedimentos Obrigatórios em Jurisprudência

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC . SÚMULA 608 /STJ. RECUSA DE COBERTURA DE HEMODIÁLISE. DESCABIMENTO. CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DA CLÁUSULA DE COBERTURA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ALEGAÇÃO INFUNDADA. APLICAÇÃO DE MULTA. 1. A controvérsia acerca da validade de cláusula de exclusão de cobertura de hemodiálise em contrato de plano de saúde não adaptado à Lei 9.656 /1998, e operado por entidade de autogestão, numa hipótese em que o procedimento foi declarado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da vida da paciente. 2. Nos termos da Súmula 608 /STJ, os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor . 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, na esteira do entendimento do Supremo Tribunal Federal, a Lei 9.656 /1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados. 4. Sujeição, porém, dos contratos antigos operados por entidade de autogestão ao princípio da função social do contrato, conforme jurisprudência pacífica desta Turma. 5. Caso concreto em que a operadora se recusou a oferecer cobertura de hemodiálise em regime ambulatorial, após alta hospitalar, não obstante a declaração do médico assistente acerca necessidade do procedimento como "método de sobrevivência" da paciente. 6. Recusa de cobertura que subtrai do contrato a sua função social, na medida em que impede a continuidade do tratamento de doença (insuficiência renal) não excluída do contrato de plano de saúde. 7. Caráter manifestamente infundado da alegação de ausência de previsão da hemodiálise no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ensejando aplicação de multa processual. 8. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA.

EMENTA : AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INTENTADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO DE LIPEDEMA ESTÁGIO II. PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DE DUAS CIRURGIAS CONSECUTIVAS, COM INTERVALO ENTRE DOIS A TRÊS MESES. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS DENTRO DA ÁREA GEOGRÁFICA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E NO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES. LISTA MERAMENTE EXEMPLICATIVA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE MODO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO VERGASTADA QUE MERECE REFORMA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO E DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

APELANTE (S): UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA G.S.S.B. representado por sua genitora FABIANE DE FÁTIMA DOS SANTOS SILVA APELADO (S): G.S.S.B. representado por sua genitora FABIANE DE FÁTIMA DOS SANTOS SILVA UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA EMENTA RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCILINAR COM ESPECIALISTAS NA TERAPIA ABA-DENVER - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DRIEITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. Se o contrato entabulado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação. Assim, se o tratamento pretendido pelo autor consistente no fornecimento de profissionais especialistas na terapia comportamental ABA (psicopedagogia, musicoterapia e terapia aquática), não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656 /1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS” - AgInt no REsp XXXXX/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). A negativa de cobertura de tratamento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual. Muito mais, quando no caso específico, não se reconheceu ilicitude na negativa da requerida.-

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO PELA REQUERIDA (UNIMED CURITIBA). ALEGAÇÃO DE LICITUDE NA NEGATIVA DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CLEXANE OU VERSA). DESCABIMENTO. RECUSA ABUSIVA. DEMORA INJUSTIFICADA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, CONSISTENTE EM CURATIVO A VÁCUO, a pretexto de auditoria. médico do apelado que era o competente para escolher o tratamento adequado. ILEGALIDADE na conduta do plano de saúde, ANTE O NOTÓRIO QUADRO DE emergência. PACIENTE QUE, DURANTE O TRATAMENTO, ESTEVE INTERNADO EM ESTADO GRAVE, OU EM TRATAMENTO EM HOME CARE. ARGUIÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, que não se sustenta. MATÉRIA PACIFICADA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES STJ. TRATAMENTO CUSTEADO PELO PACIENTE ANTE A NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DEVIDO EM SUA INTEGRALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ANGÚSTIA PROLONGADA PELA RECUSA abusiva. ato ilícito configurado. elementos da responsabilidade civil delineados nos autos. SENTENÇA MANTIDA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. Consiste matéria pacificada o fato de o rol da ANS ser meramente exemplificativo, não servindo a alegação a chancelar a negativa abusiva do plano de saúde, no sentido de que singelamente cumprira o disposto no contrato. 2. No caso dos autos, notoriamente o paciente, idoso, diabético, dependente de hemodiálise, fora internado em caráter de urgência, recebendo alta em breve lapso de tempo, quando esteve atendido em home care, com sucessivo retorno e internação hospitalar emergencial. Em tal contexto, afigura-se gravíssima a conduta negligente e abusiva da operadora do plano de saúde, ao negar o oportuno e devido tratamento, sendo patente a ocorrência de ato ilícito. 3. Evidente o dano moral no caso concreto, porquanto o paciente, já em situação de extrema vulnerabilidade, adimplente regular há anos do plano de saúde, em momento decisivo não foi adequadamente atendido, desbordando a conduta do mero inadimplemento contratual. 4. O ato ilícito da apelante agravou a dor e angústia do paciente, que, em situação de urgência teve o pé e parte da perna amputados. Conquanto não se possa traçar inequivocamente nexo de causalidade entre a conduta da requerida e o desfecho do quadro do paciente em si, houve, sem dúvida, agravamento moral indevido. Isto na medida em que, ao invés de fornecer o imediato e urgente tratamento, esquivou-se de sua obrigação. Assim agindo, onerou indevidamente o paciente consumidor não só na esfera patrimonial, como de modo gravíssimo na esfera psíquica, sendo irrefutável a ocorrência de dano moral indenizável. 5. O quantum, de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mostra-se em patamar mínimo frente os elementos dos autos, não comportando, destarte, minoração. Sob pena de não gerar qualquer efeito pedagógico no ofensor. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª C.Cível - XXXXX-19.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR SERGIO ROBERTO NOBREGA ROLANSKI - J. 21.02.2022)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Autora portadora de "dermatite atópica grave". Negativa de custeio de tratamento com o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe). Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51 , IV e § 1º do CDC . Rol de procedimentos da ANS que não é taxativo. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Abusividade da negativa de cobertura de medicamento ministrado em ambiente domiciliar ou ambulatorial. Fornecimento obrigatório. Precedentes desta C. Câmara. Dano moral "in re ipsa". Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Valor em sintonia com a norma do art. 944 "caput" do CC , com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e com as circunstâncias do caso. Precedentes do STJ. Sentença reformada, em parte. Recurso da ré desprovido, parcialmente provido o recurso adesivo da autora.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC . VIA IMPRÓPRIA. Restou claro no acórdão que a ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS não justifica a recusa do plano de saúde, tendo em vista o risco de agravamento da doença, que poderia evoluir para o óbito da enferma. Outrossim, ficou destacado que, embora seja possível que o contrato de plano de saúde contenha cláusulas limitativas de direitos, é considerada abusiva aquela que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente em relação à doença contratualmente coberta, conforme disposto na Súmula nº 340 deste Tribunal. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor também estabelece que as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva, e sempre da maneira mais favorável ao consumidor. Na verdade, o que se denota é que a pretensão da embargante é de reexame e modificação do julgado por não se conformar com a conclusão que lhe foi desfavorável. Sendo assim, seus embargos não possuem caráter de declaração, mas sim, infringentes, não podendo, portanto, ser providos nesta via. Rejeição dos Embargos.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Ré condenada a fornecer à autora o medicamento "Olaparib" ("Lynparza"). Irresignação da ré. Preliminares: Pedido de julgamento monocrático do recurso. Inadmissibilidade. Hipóteses do art. 932 , IV , do CPC não preenchidas. Recurso não conhecido, entretanto, quanto aos pedidos de liberação da penhora feita nos autos e de condicionamento do levantamento das quantias depositadas à prestação de caução. Matérias já analisadas e rejeitadas por esta C. Câmara no julgamento do AI nº XXXXX-81.2021.8.26.0000 . Impugnação ao valor da causa. Rejeição. Valor atribuído por estimativa que é condizente com o proveito econômico pretendido na ação. Mérito: Autora portadora de neoplasia maligna de ovário. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51 , IV e § 1º do CDC . Incidência das Súmulas nº 95 , 100 e 102 do TJSP. Medicamento que possui registro válido perante a ANVISA. Fornecimento obrigatório. Sentença mantida. Recurso desprovido.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - HOME CARE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO - RESPALDO EM LAUDO MÉDICO IDÔNEO - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS SATISFEITOS. 1) A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo. 2) O ordenamento jurídico brasileiro se conformou aos interesses do consumidor, pois a Lei 14.454 /22, em vigor desde a data da sua publicação em 22.9.2022, alterou a Lei nº 9.656 /98 e colocou fim ao chamado rol taxativo da ANS, restabelecendo, portanto, que a lista de procedimentos da agência serve apenas como referência básica para os planos de saúde. 3) Assim, o rol de procedimentos da ANS não pode embasar a negativa de cobertura por parte da seguradora que, segundo determinação legal, apenas elenca os procedimentos e medicamentos mínimos que devem ser colocados à disposição de seus segurados. 4) Nesse cenário, com efeito, considerando a existência de laudo médico subscrito por profissional devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina, a corroborar a necessidade do procedimento indicado ao consumidor segurado, forçoso reconhecer que restou satisfeito o requisito alusivo à probabilidade do direito invocado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA CARDÍACA. TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO PELO CONTRATO OU POR RESOLUÇÕES. RISCO DE VIDA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ALEGAÇÃO DE DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO AFASTADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. I - Conforme artigo 300 do CPC , são requisitos gerais para a concessão das tutelas provisórias de urgência: a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - No caso, o acervo probatório demonstra suficientemente a necessidade de submissão da parte autora ao procedimento denominado de implante de transcateter de valva aórtica (TAVI), diante do grave risco que a não realização do procedimento ocasionaria a sua saúde, inclusive, de vir a óbito, razão pela qual prudente é a mantença da decisão de 1º grau concessiva da tutela de urgência. III- As restrições contratuais ou regulamentares que desobrigam a contratada de prestar o serviço avençado são inaplicáveis, pois, confrontam-se com a Lei n. 9.656 /1998, a qual em nenhum momento limita a forma ou o tempo de tratamento nos casos caracterizados como urgentes ou emergenciais, como é a hipótese dos autos. IV- Em tese, ainda que o pacto não previsse o procedimento indicado ao autor, ainda assim, incumbiria à operadora do plano de saúde autorizá-lo, visto ser necessário à manutenção da saúde e da vida do paciente. V- O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde, pois, tal lista é meramente exemplificativa. VI- Rechaça-se a alegação da requerida/agravante de desequilíbrio contratual, caso seja autorizado o procedimento vindicado, pois, o contrato de plano de saúde baseia-se justamente no risco, mormente porque seria ilógico admitir-se, no momento em que a garantia contratada passa a ser útil, diagnosticada doença grave após anos de vigência contratual, o prestador do serviço tente se exonerar de cumprir obrigação contratualmente assumida, sob a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro. RECURSO CONHECIDO, MAS, DESPROVIDO.

Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer Sentença de procedência. Ré condenada a fornecer à autora o medicamento "Lynparza (Olaparibe)". Irresignação da ré. Autora portadora de neoplasia maligna de ovário. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51 , IV e § 1º do CDC . Incidência das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Fornecimento obrigatório. Irrelevância do uso domiciliar atribuído ao fármaco. Abusividade constatada. Cobertura devida e obrigatória, nos termos do § 6º do art. 10 da Lei nº 9.656 /98, introduzido pela recém editada Lei nº 14.307 /2022. Sentença mantida. Recurso desprovido.