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cobertura integral em Jurisprudência

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  • TJ-MG - Apelação Cível AC XXXXX05167257001 MG (TJ-MG)

    Jurisprudência

    EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL- PROCEDIMENTO MÉDICO - CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA - PACIENTE COM DEFORMIDADE ÓSSEA MAXILO MANDIBULAR - SEGURADO DO IPSEMG -COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO- POSSIBILIDADE- SENTENÇA CONFIRMADA1. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL- PROCEDIMENTO MÉDICO - CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA - PACIENTE COM DEFORMIDADE ÓSSEA MAXILO MANDIBULAR - SEGURADO DO IPSEMG -COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO- POSSIBILIDADE- SENTENÇA CONFIRMADA1. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL- PROCEDIMENTO MÉDICO - CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA - PACIENTE COM DEFORMIDADE ÓSSEA MAXILO MANDIBULAR - SEGURADO DO IPSEMG -COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO- POSSIBILIDADE- SENTENÇA CONFIRMADA1. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL- PROCEDIMENTO MÉDICO - CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA - PACIENTE COM DEFORMIDADE ÓSSEA MAXILO MANDIBULAR - SEGURADO DO IPSEMG -COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO-- POSSIBILIDADE- SENTENÇA CONFIRMADA1. O Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, autarquia estadual, ao assumir a cobertura integral em relação aos segurados, deverá arcar com o fornecimento do tratamento prescrito, sendo ilegal a negativa fundamentada em limitação de cobertura.

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  • STJ - Decisão Monocrática. RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP 2021/XXXXX-1

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    COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIAS PARA BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA....ilimitada do tratamento e da impossibilidade de reembolso integral das despesas médicas; (ii) não há cobertura ilimitada de sessões de terapias multidisciplinares, porquanto não prevista no contrato firmado...RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

  • TJ-MG - Apelação Cível AC XXXXX12027072001 MG (TJ-MG)

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    EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO INTEGRAL DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA - RITUXIMABE - NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO INTEGRAL DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA - RITUXIMABE - NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO INTEGRAL DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA - RITUXIMABE - NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO INTEGRAL DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA - RITUXIMABE - NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE -- ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - A negativa de cobertura de tratamento e insumos médicos com fundamento na mera ausência de previsão contratual é ilegítima, haja vista que, em matéria de saúde, busca-se preservar o bem maior, qual seja, a vida, além de frustrar o próprio objetivo do contrato - O rol de procedimentos e eventos elencados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter exemplificativo, pelo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do paciente, quando indicados por profissional da saúde por ele responsável - A recusa indevida da operadora à cobertura de medicamento essencial ao tratamento da moléstia de que a autora padece é causa de danos morais, cuja indenização deve ser fixada com razoabilidade e moderação.

  • TRF-3 - APELAÇÃO CÍVEL ApCiv XXXXX20154036100 SP (TRF-3)

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    E M E N T A APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PANCREATECTOMIA ROBÓTICA. NECESSIDADE. RECURSO PROVIDO. I. No caso dos autos, a parte apelante pleiteia a cobertura pela ora apelada das despesas e serviços hospitalares "inerentes a cirurgia denominada Pancreatectomia Robótica, bem como todo o necessário para a efetiva realização da cirurgia, estendendo-se esta cobertura aos equipamentos cirúrgicos, materiais e medicamentos referentes ao procedimento e para uso em apartamento hospitalar, UTI, diárias, honorários médicos, enfim, tudo o que se faz necessário para a realização e sucesso da cirurgia em questão, a ser realizada na data de 13/11/2015", argumentando que a restrição imposta pelo Plano de Saúde é abusiva e ilegal, contrariando o Código de Defesa do Consumidor . II. Com efeito, a jurisprudência do C. STJ é pacifica no sentido de que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado", bem como, "havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano". III. No caso concreto, a negativa de cobertura para o tratamento cirúrgico indicado à beneficiária fundamenta-se na ausência de previsão de cobertura da cirurgia por técnica robótica, in verbis: "O prestador hospitalar no qual se pretende realizar a cirurgia não é credenciado ao PASBC, de modo que o pagamento integral das despesas não está previsto nas normas do programa; caso a cirurgia seja realizada em caráter particular, cabe o ressarcimento de despesas com base nas tabelas de referência do PASBC (tabelas AMB-92 e CBHPM 4a edição), nem no Rol de cobertura mínima editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (...) Assim, o PASBC não pode arcar diretamente com quaisquer despesas no Hospital Albert Einstein e tampouco com despesas relacionadas à técnica cirúrgica robótica em quaisquer prestadores de serviços. Por outro lado, existem alternativas de tratamento com cobertura pelo PASBC, por meio da rede credenciada ou do ressarcimento de despesas particulares conforme regulamento" (fl. 34 do arquivo ID XXXXX). IV. Todavia, verifica-se que a doença que aflige à parte autora é coberta pelo Plano de Saúde e, outrossim, o tratamento cirúrgico na modalidade robótica indicada é necessário para "reduzir o tempo de internação, reduzir a dor e, portanto, melhorar a qualidade de vida e evitar que a doença evolua para um câncer de pâncreas e consequentemente com perda das condições de vida da paciente", consoante se verifica do parecer do médico que realiza o tratamento da parte autora (fl. 23 do arquivo ID XXXXX). Nestes termos, a imprescindibilidade do procedimento pela técnica robótica restou devidamente comprovada, legitimando a sua cobertura integral pelo Plano de Saúde da requerente, independentemente de sua natureza de autogestão. Registre-se, ainda, que ante a especificidade do procedimento, poucos nosocômios e médicos oferecem o referido tratamento, de modo que a restrição imposta pela requerida em relação à prestação de serviços pelo Hospital Albert Einstein e pelo médico que acompanha a doença da autora configura verdadeira negativa ao restabelecimento da saúde da requerente, devendo, pois, ser afastada. Desta feita, confirma-se a tutela antecipada anteriormente concedida, declarando o direito da autora à cobertura integral do tratamento cirúrgico de Pancreatectomia Robótica. V. Condenação da ré ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora. VI. Apelação provida.

  • TJ-MS - Apelação Cível AC XXXXX20158120001 MS XXXXX-52.2015.8.12.0001 (TJ-MS)

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    APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO - INVALIDEZ PARCIAL PERMANENTE – DOENÇA DEGENERATIVA COM SEQUELAS AGRAVADAS PELO TRABALHO – CONCAUSA – COBERTURA DEVIDA – EQUIPARAÇÃO À ACIDENTE DE TRABALHO – PEDIDO PARA QUE A COBERTURA SEJA PROPORCIONAL AO GRAU DE INVALIDEZ – IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DA TABELA DA SUSEP – AUSÊNCIA DE CIÊNCIA AO SEGURADO – OFENSA AO DIREITO DE INFORMAÇÃO DO CONSUMIDOR - SEGURADO – COBERTURA INTEGRAL – INDENIZAÇÃO INTEGRAL - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Tendo a atividade laboral exercida atuado como concausa para o agravamento das lesões que incapacitaram parcial e permanentemente a autora para o exercício de sua atividade laboral habitual, as doenças que a acometem - lesões da modalidade LER/DORT - devem ser equiparadas a acidente de trabalho, sendo devida, portanto, a indenização securitária no caso. Em não havendo comprovação de conhecimento por parte da segurada acerca de previsão sobre o enquadramento da invalidez permanente parcial perante a Tabela da SUSEP, o seguro deve ser pago no valor integral previsto na apólice.

  • TJ-MS - Agravo de Instrumento AI XXXXX20198120000 MS XXXXX-64.2019.8.12.0000 (TJ-MS)

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    AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA-- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA- RECURSO CONHECIDO PROVIDO Nos termos do art. 322, § 2º, a interpretação do pedido deve ultrapassar a mera literalidade para que se extraia dele a verdadeira intenção da parte ao buscar a tutela jurisdicional, o que não caracteriza violação ao princípio dispositivo. Conforme dispõe art. 1013 , III, do CPC , em homenagem aos princípios da celeridade, economia processual e efetividade do processo, recomenda-se o julgamento pelo Tribunal de um dos pedidos, em grau de recurso, quando o magistrado a quo tenha sido omisso no exame da questão, circunstância ocorrida no caso em testilha. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença ou condição é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Demais disso, consoante posicionamento pacificado no âmbito do STJ, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

  • TJ-MS - Agravo de Instrumento AI XXXXX20198120000 MS XXXXX-64.2019.8.12.0000 (TJ-MS)

    Jurisprudência

    AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA AGRAVO DE INSTRUMENTO- PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECHAÇADA-- INOVAÇÃO RECURSAL NÃO VERIFICADA- AUTISMO- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- DIREITO DO CONSUMIDOR- COBERTURA INTEGRAL- LIMITAÇÃO DE SESSÕES- ILEGALIDADE- INDICAÇÃO MÉDICA- RECURSO CONHECIDO PROVIDO Nos termos do art. 322, § 2º, a interpretação do pedido deve ultrapassar a mera literalidade para que se extraia dele a verdadeira intenção da parte ao buscar a tutela jurisdicional, o que não caracteriza violação ao princípio dispositivo. Conforme dispõe art. 1013 , III, do CPC , em homenagem aos princípios da celeridade, economia processual e efetividade do processo, recomenda-se o julgamento pelo Tribunal de um dos pedidos, em grau de recurso, quando o magistrado a quo tenha sido omisso no exame da questão, circunstância ocorrida no caso em testilha. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença ou condição é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Demais disso, consoante posicionamento pacificado no âmbito do STJ, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

  • TJ-MS - Apelação Cível AC XXXXX20128120001 MS XXXXX-13.2012.8.12.0001 (TJ-MS)

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    APELAÇÃO CÍVEL DA SEGURADORA – AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO – INVALIDEZ PARCIAL PERMANENTE – DOENÇA OCUPACIONAL COM SEQUELAS AGRAVADAS PELO TRABALHO – CONCAUSA – COBERTURA DEVIDA – EQUIPARAÇÃO À ACIDENTE DE TRABALHO – INDENIZAÇÃO DEVIDA – CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DA DATA DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO VIGENTE NA DATA DO SINISTRO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. EMENTA – APELAÇÃO CÍVEL DO SEGURADO – AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO – INVALIDEZ PARCIAL PERMANENTE PEDIDO PARA QUE A COBERTURA SEJA PROPORCIONAL AO GRAU DE INVALIDEZ – IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DA TABELA DA SUSEP – AUSÊNCIA DE CIÊNCIA AO SEGURADO – OFENSA AO DIREITO DE INFORMAÇÃO DO CONSUMIDOR – SEGURADO – COBERTURA INTEGRAL – INDENIZAÇÃO INTEGRAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Em não havendo comprovação de conhecimento por parte do segurado acerca de previsão sobre o enquadramento da invalidez permanente parcial perante a Tabela da SUSEP, o seguro deve ser pago no valor integral previsto na apólice.

  • STJ - Decisão Monocrática. AgInt no RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp XXXXX SP 2021/XXXXX-2

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    RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. OMISSÃO CARACTERIZADA. 1....Alega negativa de prestação jurisdicional quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e quanto à impossibilidade do reembolso integral, sustenta a legalidade da restrição...contratual à cobertura dos procedimentos não previstos no rol de cobertura obrigatória editado pela ANS, que teria natureza taxativa.

  • STJ - Decisão Monocrática. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp XXXXX SP 2019/XXXXX-6

    Jurisprudência

    Legalidade dos valores cobrados a título de contribuição integral....COBERTURA ASSISTENCIAL PRESERVADA. RAZOABILIDADE DAS ADAPTAÇÕES. EXCEÇAO DA RUÍNA. 1....Por "mesmas condições de cobertura assistencial" deve ser entendida "mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador

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