custeio de materiais indicados pelo médico em Jurisprudência

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE MARCAPASSO. CUSTEIO DE MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que é abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade. 2. Hipótese em que o acórdão afirma que o Juiz singular limitou-se a determinar o cumprimento do contrato. A modificação desse entendimento demandaria a revisão do material fático-probatório dos autos, procedimento inviável no recurso especial (Súmula nº 7/STJ). 3. Agravo regimental não provido.

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CEREBRAL. CUSTEIO DE MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que é abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade. 2. Hipótese em que o acórdão afirma que a recorrente deixou de fazer prova de que os materiais recusados estavam excluídos da cobertura, ou, ainda, de que eram de responsabilidade exclusiva do hospital. A modificação desse entendimento demandaria a revisão do material fático-probatório dos autos, inviável no recurso especial (Súmula nº 7/STJ). 3. Agravo regimental não provido.

EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CEREBRAL. CUSTEIO DE MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO. INEXISTÊNCIA CONTRATUAL EXPRESSA E CLARA LIMITATIVA DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA DA RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO HOSPITAL. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não há vedação legal no sentido de que se faça incluir no contrato de seguro/plano de saúde cláusula limitativa dos direitos do consumidor/segurado. No entanto, considerando a função social relevante deste tipo de pacto, é que tal deve ser redigida em destaque (artigo 54 , § 4º , CDC ) e, principalmente, de forma expressa e suficientemente clara, permitindo compreender exatamente o quê ela exclui. 2. Se o segurado cuida de demonstrar, através dos documentos jungidos à inicial, os materiais adequados ao tratamento de seu dependente, ao passo que a seguradora, em momento algum, demonstra a exclusão de cobertura de tais materiais, ou mesmo que os mesmos são de responsabilidade exclusiva do hospital, é de se julgar procedente o pedido a fim de garantir àquele tratamento eficaz à saúde do paciente. 3. Negar provimento ao recurso.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SEM FINS LUCRATIVOS. PRECEDENTES DO STJ. CIRURGIA DO JOELHO. MATERIAL PARA REVISÃO DE PRÓTESE. PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA. AUTORIZAÇÃO PARA SIMILAR DE MENOR CUSTO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DO CUSTEIO DO MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA COM ÊXITO. APELO NÃO PROVIDO. O entendimento assente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que administrado por entidades sem fins lucrativos. O estado de saúde da recorrida foi avaliado por médico especializado que, constatando a necessidade do procedimento cirúrgico, indicou os materiais a serem utilizados para o êxito do tratamento. Não pode a operadora de plano de saúde limitar a cobertura dos materiais necessário e imprescindíveis para o bom êxito da cirurgia da paciente, sobretudo quando ela vem apresentando piora do quadro clínico, com risco de complicação grave.

PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO - PROCEDIMENTO MÉDICO E MATERIAIS INDICADOS - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE RISCO OU AGRAVAMENTO EM RAZÃO DA NEGATIVA - PACIENTE QUE, MESMO COM A RECUSA, FOI SUBMETIDO AO PROCEDIMENTO 1 A concessão da verba reparatória a título de indenização por dano moral pressupõe a existência de um fato com eficácia para causar abalo psicológico ao ofendido, seja pelo sofrimento psíquico interno, seja pela desonra pública. Noutros termos, o incômodo sofrido, por si só, não dá margem à indenização por danos anímicos. É preciso que reste configurado o prejuízo moral. 2 Não se configura a indenização por danos morais no caso de paciente que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da administradora de plano de saúde, foi submetido ao procedimento pleiteado após determinação judicial, sem que a recusa inicial lhe tenha causado risco ou o agravamento da situação.

PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO - PROCEDIMENTO MÉDICO E MATERIAIS INDICADOS - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE RISCO OU AGRAVAMENTO EM RAZÃO DA NEGATIVA - PACIENTE QUE, MESMO COM A RECUSA, FOI SUBMETIDO AO PROCEDIMENTO 1 A concessão da verba reparatória a título de indenização por dano moral pressupõe a existência de um fato com eficácia para causar abalo psicológico ao ofendido, seja pelo sofrimento psíquico interno, seja pela desonra pública. Noutros termos, o incômodo sofrido, por si só, não dá margem à indenização por danos anímicos. É preciso que reste configurado o prejuízo moral. 2 Não se configura a indenização por danos morais no caso de paciente que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da administradora de plano de saúde, foi submetido ao procedimento pleiteado após determinação judicial, sem que a recusa inicial lhe tenha causado risco ou o agravamento da situação. ÔNUS SUCUMBENCIAIS - DISTRIBUIÇÃO - PROCEDÊNCIA DE UM DOS DOIS PEDIDOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - CPC , ART. 86 Em virtude da procedência de apenas um dos dois pedidos constantes da petição inicial, devem os ônus de sucumbência serem igualmente distribuídos na razão de 50% para cada um dos litigantes.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS E PRÓTESES. Sentença de procedência, condenada a ré na cobertura integral de tratamento cirúrgico indicado na inicial, com fornecimento e custeio de todas as despesas e os materiais indicados pelo médico da autora, bem como indenização de danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora desde a citação. Irresignação da ré. 1. Negativa de cobertura. Abusividade. Não comprovação da regularidade da negativa de fornecimento dos materiais pelo plano de saúde, ônus seu (art. 6 , inciso VIII , CDC , e 373, inciso II, CPC ). Expressa indicação pelo médico da paciente, para fornecimento dos materiais das marcas indicadas. Ausência de violação ao artigo 22, inciso VI, e § 1º, inciso II da Resolução Normativa 387/2015 da ANS, ao artigo 18, § 2º, inciso II, da Resolução Normativa 211 da ANS, e ao artigo 3º da Resolução 1.956/2010 do CFM. Custeio devido pelo plano de saúde. Danos morais. Negativa abusiva de cobertura. Danos morais configurados. Manutenção do valor arbitrado, de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Honorários sucumbenciais. Condenação dúplice em ação cautelar e em ação principal. Possibilidade. Demandas ajuizadas no regime do CPC/1973 . Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

AGRAVO INTERNO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS INDICADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DA VERBA ARBITRADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. 1- Na hipótese, ao contrário do alegado pela parte ré, restou comprovada a negativa em autorizar a utilização de materiais apontados pelos médicos do autor como essenciais para sucesso do procedimento cirúrgico. Além disso, a demandada não comprovou minimamente que referida indicação seria inadequada, prevalecendo o entendimento da súmula 211 do E.TJ/RJ. Por outro lado, quanto à alegação de que teria havido mero problema operacional, referente à sobreposição de solicitações de cirurgia, tratar-se-ia de fortuito interno, incapaz de afastar a responsabilidade da prestadora do serviço. Assim, sob qualquer ótica que se analise a questão, não se afigura legítima a conduta da ré. 2- Dano moral configurado. Transtornos suportados pela parte autora que superam o mero aborrecimento cotidiano, considerando-se a natureza do bem tutelado (direito à saúde e à vida). Súmula 209 do E.TJ/RJ. Prolongamento do sofrimento físico e psicológico. Verba compensatória arbitrada timidamente. Majoração. Ausência de comprovação adequada de que o retardo em autorizar o procedimento cirúrgico teria acarretado a incapacidade laborativa ao autor. - DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência contra decisão que concedeu tutela antecipada para compelir a agravante a custear a cirurgia e materiais prescritos ao agravado – Negativa que tange cinge-se ao custeio dos materiais indicados pelo médico com a sugestão de outra marca pela seguradora – Inadmissibilidade - A escolha do médico é soberana, não cabendo à seguradora influenciar no tratamento do paciente – Indicação de três marcas diferentes, cumprindo com o quanto disposto nas Resoluções do Conselho Federal de Medicina e ANS – Recurso não provido.

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO RETIDO. ANUNCIO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROCESSO MADURO. DESNECESSIDADE DE SE INSTAURAR A FASE INSTRUTÓRIA PARA PRODUÇÃO DE PROVAS. CIRURGIA NA LOMBAR. CUSTEIO DE MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. ESCOLHA DO TRATAMENTO A SER MINISTRADO QUE NÃO CABE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, MAS SIM AO MÉDICO ESPECIALISTA. DANO MORAL COMPROVADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO DESPROPORCIONAL. NECESSIDADE DE MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. DECISÃO IMPUGNADA REFORMADA PARCIALMENTE. 1. DO AGRAVO RETIDO. A GEAP, às fls. 297-304, pugnou pela reforma da decisão que anunciou o julgamento do feito no estado em se encontra, por entender ser indispensável a instrução processual para que ocorra a produção da prova pleiteada, qual seja, a expedição de ofício à ANVISA e ao Conselho Federal de Medicina. Desnecessário tal requerimento, uma vez que os autos foram instruídos com os documentos necessários à apreciação da lide. Correta, portanto, a antecipação do julgamento da lide, pois o douto Juiz de Direito agiu na conformidade do inciso I do artigo 330 do Código de Processo Civil/1973 . Diante disso, nego provimento ao agravo retido. 2. DO MÉRITO. Cinge-se à controvérsia ao exame da obrigatoriedade da Fundação de Seguridade Social – GEAP em fornecer ao apelado o dispositivo dinâmico interespinhoso não percutâneo (prótese específica) necessária à realização de procedimento cirúrgico, nos termos do Relatório do seu médico. 3. A negativa de cobertura contratual da apelada é abusiva e ilegal, porquanto não cabe à administradora do plano de saúde questionar e impugnar o procedimento e o material solicitado pelo médico que acompanha o paciente. É o médico especialista que tem a indiscutível atribuição de analisar o caso clínico e sugerir o melhor tratamento para o problema apresentado, de modo que a justificativa da Operadora de Saúde quanto ao fornecimento do material tradicional não se sustenta. 4. Nesse sentido, é o REsp 1053810/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010: gSomente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.h 5. Exposto o paciente a situação de angústia e sofrimento pela atitude do plano de saúde, correta a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 6. Quanto ao valor indenizatório cabível, verifica-se que o STJ e o TJCE tem se manifestado pelo entendimento segundo o qual a condenação por danos morais in re ipsa no patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais) encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7. Dessa forma, o quantum condenatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se revela exacerbado em relação às indenizações que usualmente vem sendo fixadas pelo STJ e este eg. TJCE, devendo, portanto, ser minorado no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Apelação conhecida e provida em parte. Sentença reformada para tão somente fixar em R$ 5.000,00 (cinco mil reis) os danos morais, corrigidos a partir do julgamento do recurso, mantendo os demais termos da sentença. ACORDÃO Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.