custeio de tratamento médico em Jurisprudência

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. INFERTILIDADE COEXISTENTE À ENDOMETRIOSE E BAIXA RESERVA OVARIANA. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 29/06/2018, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 26/06/2016 e atribuído ao gabinete em 05/11/2018. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear o procedimento de fertilização in vitro associado ao tratamento de endometriose profunda. 3. Esta Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (julgado em 26/05/2020, DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde ( REsp 1.590.221/DF , Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde. 4. Hipótese em que o procedimento de fertilização in vitro não foi prescrito à recorrente para prevenir a infertilidade decorrente do tratamento para a endometriose, senão como tratamento da infertilidade coexistente à endometriose, a cuja cobertura não está obrigada a operadora do plano de saúde. 5. Recurso especial conhecido e desprovido.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela obrigatoriedade de custeio do tratamento porque o termo de migração de plano ao qual a recorrida aderiu não teria deixado transparente a necessidade de remoção imediata, por falta de convênio com o hospital no qual estava internada há uma década. Entender de modo contrário demandaria nova análise do contrato e dos demais elementos fáticos dos autos, inviável em recurso especial, ante o óbice das referidas súmulas. 4. As razões recursais que não impugnam fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não devem ser admitidas, a teor da Súmula n. 283/STF. 5. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido, inviável o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmula n. 211/STJ). 6. Agravo interno a que se nega provimento.

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. ACÓRDÃO PARADIGMA DEBATIDO NOS TERMOS DA LEI N. 8.080/90. ACÓRDÃO EMBARGADO. ANÁLISE FEITA NOS TERMOS DE LEGISLAÇÃO DISTINTA. INCABÍVEL EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I - Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer objetivando que a parte requerida seja compelida a custear de modo integral o tratamento médico de doença que acomete a parte autora. Na sentença, julgou-se procedente o pedido. No Tribunal de origem, a sentença foi mantida. II - Nesta Corte, a parte requerida interpôs embargos de divergência sob o fundamento de que as seguradoras não podem ser compelidas ao pagamento de despesas oriundas de tratamento indicado, única e exclusivamente por médico particular, sem respaldo da ANVISA, a embargante, invoca o REsp Repetitivo n. 1.657.156/RJ, por meio do qual a Primeira Seção deliberou no sentido de que a concessão de medicamentos não incorporados ao SUS exige a presença de comprovação da imprescindibilidade do medicamento, bem como de seu registro na ANVISA. III - Os embargos de divergência têm por finalidade uniformizar a jurisprudência do próprio Superior Tribunal de Justiça, quando se verificarem idênticas situações fáticas nos julgados, mas tenha se dado diferente interpretação na legislação aplicável ao caso, não se prestando para avaliar possível justiça ou injustiça do decisum ou corrigir regra técnica de conhecimento. IV - Na hipótese, o acórdão embargado analisou controvérsia relativa à possibilidade de um plano de saúde privado cobrir tratamento clínico ou cirúrgico experimental e medicamento registado na ANVISA, mas sem indicação para a enfermidade da autora, o fazendo à luz da Lei n. 9.656/98 c/c a Lei n. 12.842/2013. Assim concluiu o decisum atacado: [...] No caso, a ré, ora recorrente, não requereu oportunamente a solicitação, pelo Juízo, de nota técnica ou a produção de prova pericial, visto que, em havendo prescrição médica para a incontroversa enfermidade que acomete a recorrida, em linha de princípio, incumbe à ré demonstrar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da autora. Ademais, o uso de medicamento off label não é incomum, e nem mesmo a recorrente afirma, objetivamente, que a utilização do fármaco traz algum risco de dano à saúde da autora ou que seja ineficaz para o tratamento da enfermidade que a comete. Portanto, e pela ausência de eventual prequestionamento ou mesmo pedido de produção de provas para demonstração da inexistência de evidência científica (clínica) a respaldar a prescrição do medicamento para uso off label, é de rigor a confirmação da decisão de procedência do pedido formulado na inicial, tal como feito pelas instâncias ordinárias, ainda que aqui por fundamento diverso. V - Veja-se que a pretensão recursal especial da seguradora não foi acolhida, e ainda que se tenha utilizado de fundamentação diversa do acórdão a quo, o decisum sustentou que a ré deveria ter demonstrado os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos da autora, o que não foi feito, uma vez que não houve a oportuna solicitação de prova pericial, diante da efetiva prescrição médica. VI - A seu turno, o acórdão trazido como paradigma, a tanto não se presta. A questão nele debatida ateve-se aos termos da Lei n. 8.080/90, em ação ajuizada com o objetivo de obter medicamento não incorporado em atos normativos do SUS, esclarecendo tratar-se "[...] exclusivamente do fornecimento de medicamento, previsto no inciso I do art. 19-M", da referida lei. VII - Fora fixada a tese de que constitui obrigação do Poder Público o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, desde que presentes, de forma cumulativa, os requisitos de: comprovação, por laudo médico, da imprescindibilidade do medicamento; da incapacidade financeira da parte e da existência de registro na ANVISA. VIII - Nesse panorama, apesar do fato de as hipóteses em confronto cuidarem, de forma geral, de fornecimento de medicamento, não estão regidas pelas mesmas legislações, mas por regramentos próprios, situação que não abarca a possibilidade de cabimento de embargos de divergência. IX - Agravo interno improvido.

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR - ESTADO - MUNICÍPIO-. I - Custeio de tratamento médico-hospitalar. Direito à vida e à saúde, assegurado a todos pelos arts. 5º, 6º, 196 e seguintes da Constituição Federal. Obrigação solidária dos Entes Federativos em decorrência do sistema único de saúde. Lei nº 8.080/90. Pressupostos do pedido evidenciado. Procedência do pedido. II - Impossibilidade de condenação do Estado ao pagamento de honorários advocatícios em favor da Defensoria Pública, diante do verbete sumular nº 421, do STJ. Alterações inseridas pelas ECs nºs 45/2004, 74/2013 e 80/2014 que não tem o condão de afastar a incidência do aludido verbete. Interpretação jurisprudencial que permanece inalterada. III - Recurso conhecido e desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE MEIO. 1 ? A tutela de urgência será concedida se observados, concomitantemente, os requisitos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2 ? No caso dos autos, tratando-se de pedido de custeio para tratamento médico decorrente de suposto erro médico, os requisitos concernentes à tutela de urgência não se mostram presentes, considerando que a prestação de serviço médico é obrigação de meio, cabendo a parte primeiramente comprovar se houve culpa profissional. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DEMANDA AJUIZADA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA MANUTENÇÃO DO CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APLICAÇÃO DO ART. 20, § 4º, DO CPC. POSSIBILIDADE. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA SOBRE RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO LEGAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC. Precedentes. 2. O óbice da Súmula n. 83 do STJ é aplicável aos recursos interpostos com fundamento em violação de dispositivo legal (art. 105, III, "a", CF/1988). Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO INDENIZATÓRIA - ROMPIMENTO DE BARRAGEM EM BRUMADINHO - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO E PSICOLÓGICO - REVOGAÇÃO PARCIAL. I - Segundo o art. 300 do CPC, são requisitos gerais para a concessão das tutelas provisórias de urgência: a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Deve ser parcialmente revogada a tutela de urgência quando ausentes os requisitos legais para sua concessão em relação a algum dos autores.

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. MANDADO DE SEGURANÇA OBJETIVANDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO NO EXTERIOR. DUPLA CONFORMIDADE ENTRE A SENTENÇA E O ACÓRDÃO QUE GERA A ESTABILIZAÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. PRECEDENTE DA CORTE ESPECIAL DESTE SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (ERESP 1.086.154/RS, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, DJE 19.3.2014). ALEGAÇÃO DE OMISSÃO EM RELAÇÃO AO FUNDAMENTO DA ESTABILIZAÇÃO DA DEMANDA, UTILIZADO PELA CORTE REGIONAL PARA FUNDAMENTAR O ACÓRDÃO RECORRIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS ACOLHIDOS, PARA, SANANDO A OMISSÃO, GARANTIR AOS PARTICULARES A NÃO DEVOLUÇÃO DOS VALORES CONCEDIDOS PARA O TRATAMENTO DE RETINOSE PIGMENTAR REALIZADO EM CUBA, CONFORME O FIRME POSICIONAMENTO DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO. PRECEDENTES: AGRG NO ARESP 99.413/MG, REL. MIN. GURGEL DE FARIA, DJE 25.11.2016 E RESP 944.325/RS, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, DJE 21.11.2008. 1. De início, cumpre ressaltar que, nos termos do que decidido pelo Plenário do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Enunciado Administrativo 2). 2. Trata-se, na origem, de Mandado de Segurança impetrado por quatro pessoas, sendo duas delas menores de idade (fls. 3), objetivando o tratamento de doença oftalmológica rara, conhecida como Retinose Pigmentar, em Cuba, único local até aquele momento que havia obtido êxito na cura do referido mal. A segurança foi concedida pelo Juízo Monocrático para garantir o custeio do tratamento dos impetrantes, incluindo a ida, o retorno e todas as despesas de estadia e médicas (fls. 213/217), confirmada pelo Tribunal Regional Federal da 1a. Região (fls. 358/369) e ainda, efetivamente realizadas (fls. 595/620). 3. Ambas as Turmas de Direito Público deste STJ já se manifestaram pela impossibilidade de devolução de tais valores. Nesse sentido: AgRg no AREsp. 99.413/MG, Rel. Min. GURGEL DE FARIA, DJe 25.11.2016 e REsp. 944.325/RS, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, DJe 21.11.2008. 4. Embargos de Declaração acolhidos para, sanar a omissão, garantindo aos particulares a não restituição dos valores concedidos para o tratamento de Retinose Pigmentar em Cuba.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO INDENIZATÓRIA - ROMPIMENTO DE BARRAGEM EM BRUMADINHO - TUTELA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO E PSICOLÓGICO - NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. I - Segundo o art. 300 do CPC , são requisitos gerais para a concessão das tutelas provisórias de urgência: a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; II - Deve ser indeferida a tutela de urgência requerida quando não evidenciada a probabilidade do direito invocado pela parte autora, através dos elementos até então constantes dos autos, demandando maior dilação probatória a elucidação da controvérsia.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO INDENIZATÓRIA - ROMPIMENTO DE BARRAGEM EM BRUMADINHO - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO E PSICOLÓGICO - NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. I - Segundo o art. 300 do CPC , são requisitos gerais para a concessão das tutelas provisórias de urgência: a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Deve ser indeferida a tutela de urgência requerida quando não evidenciada a probabilidade do direito invocado pela parte autora, através dos elementos até então constantes dos autos, demandando maior dilação probatória.