Diagnóstico de Edema Macular Cistoide em Jurisprudência

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  • TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX20158190014 RIO DE JANEIRO CAMPOS DOS GOYTACAZES 1 VARA CIVEL

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    APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE RETINOPATIA DIABÉTICA COM EDEMA MACULAR CISTOÍDE, NECESSITANDO REALIZAR TRATAMENTO COM APLICAÇÕES DE INJEÇÕES INTRAVÍTREA DE ANTI VEGF NOS OLHOS. NÃO AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO POR FORÇA DO DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA NO QUAL O AUTOR JÁ FAZIA O TRATAMENTO. AUSENCIA DO CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 17 DA LEI 9656 /98 QUE DETERMINA A NOTIFICAÇÃO DO CONSUMIDOR COM TRINTA DIAS DE ANTECEDENCIA E O OFERECIMENTO DE OUTRA CLÍNICA SIMILAR. RÉU QUE AFIRMA QUE A CLÍNICA ESCOLHIDA PELO AUTOR ESTÁ FORA DA ABRANGENCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO. AUTOR QUE COMPROVA JÁ FAZER O PROCEDIMENTO NA CLÍNICA E QUE A MESMA EM JANEIRO DE 2015, DATA CONCOMITANTE AO PROCEDIMENTO, ERA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA QUE GEROU ALTERAÇÃO PSICOLÓGICA DE RELEVO. RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS, FIXADOS EM R$ 2.000,00, DIANTE DO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E DAS CIRCUNSTANCIA DO CASO CONCRETO. PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU.

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  • TJ-SC - Apelação: APL XXXXX20198240015 Tribunal de Justiça de Santa Catarina XXXXX-54.2019.8.24.0015

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    APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E RESSARCIMENTO DE GASTOS COM TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA COM INJEÇÃO INTRAOCULAR (MEDICAMENTO RANIBIZUMABE - LUCENTIS). BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM EDEMA MACULAR CISTÓIDE POR SARCOIDOSE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DE AMBAS AS PARTES. APELO DA REQUERIDA. RECUSA ADMINISTRATIVA DE FORNECIMENTO E REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS COM A TERAPIA DE INJEÇÃO ANTI-VEGF INTRAVÍTREA POR NÃO ESTAR DE ACORDO COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO NA SAÚDE SUPLEMENTAR, DETERMINADAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DEFINIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ? ANS, E TAMBÉM POR INDICAÇÃO DE USO OFF-LABEL. MUDANÇA NA ORIENTAÇÃO DA QUARTA TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE O REFERIDO ROL É TAXATIVO, E NÃO EXEMPLIFICATIVO, PORQUANTO EXPRESSA TODOS OS EVENTOS QUE DEVEM SER OBRIGATORIAMENTE COBERTOS PELOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CASO CONCRETO NO QUAL NÃO SE VERIFICA O PREENCHIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) N. 74 CONSTANTE NO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA ANS. CONTRATO QUE TAMBÉM PREVÊ EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO REFERIDO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA REGULADORA. TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA RECLAMADA PELA CONSUMIDORA SOMENTE CABÍVEL EM CASO DE DIAGNÓSTICO DE DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA A IDADE (DMRI), EDEMA MACULAR DIABÉTICO SECUNDÁRIO À RETINOPATIA DIABÉTICA, EDEMA MACULAR SECUNDÁRIO A OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA (OVC) E EDEMA MACULAR SECUNDÁRIO A OCLUSÃO DE RAMO DE VEIA CENTRAL DA RETINA (ORVC). NÃO ENQUADRAMENTO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DA AUTORA AOS REQUISITOS APRESENTADOS NA DUT VIGENTE NO MOMENTO DA NEGATIVA DA ACIONADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO SUFICIENTE NOS AUTOS DE QUE A TERAPIA EM DISCUSSÃO (USO OFF-LABEL PARA O CASO DA AUTORA) SERIA EETIVAMENTE IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO DO QUADRO CLÍNICO APRESENTADO. DANO MORAL AFASTADO PELA LEGÍTIMA NEGATIVA DE COBERTURA E RESSARCIMENTO DA RÉ. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS EXORDIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ENCARGOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. ANÁLISE DO RECURSO DA AUTORA PREJUDICADA.

  • TJ-PR - PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO - Recursos - Recurso Inominado: RI XXXXX20178160109 PR XXXXX-76.2017.8.16.0109 (Acórdão)

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    RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA RECUPERAÇÃO DA VISÃO. DIAGNÓSTICO DE MEMBRANA EPIRRETINIANA COM EDEMA MACULAR CISTÓIDE GRANDE. PROCEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSO DOS VALORES NOS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS CONTRATADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 2ª Turma Recursal - XXXXX-76.2017.8.16.0109 - Mandaguari - Rel.: Juiz Alvaro Rodrigues Junior - J. 04.12.2018)

  • TJ-AL - Apelação Cível XXXXX20178020001 Maceió

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    APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . SÚMULA 608 DO STJ. CONTRATO EXAMINADO À LUZ DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E DO CÓDIGO CIVIL . USUÁRIO IDOSO DIAGNOSTICADO COM EDEMA MACULAR CISTÓIDE ACENTUADO COM BAIXA ACUIDADE VISUAL. NECESSIDADE DE INJEÇÃO INTRA OCULAR DE QUIMIOTERÁPICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA O VALOR DE R$1.800,00 (UM MIL E OITOCENTOS REAIS). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

  • TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL XXXXX20178172370

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    SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº XXXXX-98.2017.8.17.2370 AP ELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS: GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO-OAB/DF 20.334 e outros, conforme RITJPE, Art. 137, III APELADA: MARIA JOSÉ DA SILVA COSTA ADVOGADO: KLAYSON MONTEIRO DE ARAÚJO –OAB/PE 17.585 RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUIZ PROLATOR: JOSÉ ROBERTO ALVES DE SENA DATA DO JULGAMENTO: EMENTA – APELAÇÃO CÍVEL. AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. INCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608 DO STJ). RELAÇÃO JURÍDICA REGIDA PELO CÓDIGO CIVIL , PELA LEI Nº 9.656 /98 E SUAS NORMATIVAS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM RETINOPATIA DIABÉTICA (CID 10 H36.0) E EDEMA MACULAR CISTÓIDE DIABÉTICO NO OLHO ESQUERDO (H35.3). NECESSIDADE DE TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE LUCENTIS. PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. RISCO DE LESÕES IRREPARÁVEIS À VISÃO DA PACIENTE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1 - De se rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso, por afronta ao princípio da dialeticidade recursal, uma vez que as razões do inconformismo se mostram claras quanto ao pedido de reforma do julgado, havendo compatibilidade da insurgência recursal com os termos da sentença, tanto no que se refere à motivação da condenação referente aos danos materiais como morais, intencionando a recorrente afastá-la por inteiro ou, ao menos, expurgar a condenação relativa ao prejuízo extrapatrimonial, acaso mantido o ressarcimento das despesas com o procedimento reclamado. 2 - Inobstante a relação entre as partes não se enquadre no conceito consumerista, de acordo com o enunciado da Súmula 608 do STJ, isto por si só não deixa a usuária à mercê de condutas por parte da prestadora do serviço que a levem a experimentar exagerada desvantagem, não se devendo olvidar no trato contratual entre particulares de deveres comportamentais baseados na boa-fé e cooperação mútuas ( CC , Art. 422 ). 3 – Os comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde aderido pela usuária, aliados à Declaração de Quitação Anual de Débitos demonstram a regularidade da relação contratual entabulada entre as partes, o que, aliado aos laudos médicos acostados aos autos, a comprovar o diagnóstico da doença - retinopatia diabética (CID 10 H36.0) e edema macular cistóide diabético no olho esquerdo (H35.3) - e a necessidade de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, à base de injeção intravítrea de Lucentis com urgência, e a prova documental da negativa por parte da operadora, corroboram os fatos constitutivos do direito objeto da lide. 4 - Se a doença é coberta pelo plano, o procedimento é previsto no anexo I da normativa (RN 387/2015 da ANS) e o caso reclama atendimento emergencial, sob pena de sequelas irreparáveis à visão da paciente, não se mostra razoável a negativa ou mesmo a demora de cobertura por parte da operadora, devendo prevalecer na espécie o direito a tratamento digno e imediato, nos moldes prescritos pela médica assistente, a quem cabe o plano terapêutico para a cura da enfermidade. 5 - Configurada a atitude abusiva e contrária aos deveres de cooperação, lealdade e boa-fé, que devem pautar as relações entre as partes, impõe-se a responsabilidade da operadora quanto à reparação dos danos causados na prestação do serviço ( CC , Art. 186 c/c Art. 927 do Código Civil ). O dano moral é in re ipsa, sendo presumíveis o sofrimento, a angústia, o constrangimento e o desamparo da paciente ao se deparar com a negativa de autorização de procedimento em momento de fragilidade emocional decorrente da doença. 6 – Recurso desprovido, mantendo-se inalterados os termos da sentença recorrida, com a majoração do percentual de honorários advocatícios, a teor do § 11 do Art. 85 do NCPC , para 20% sobre o valor da condenação. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº XXXXX-98.2017.8.17.2370 , em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível deste Tribunal, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso por afronta ao princípio da dialeticidade recursal. No mérito, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, na conformidade do voto do Relator e do termo de julgamento que integram o presente aresto. Recife, data registrada no sistema. Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 04

  • TJ-GO - XXXXX20208090007

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    EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE IMPORTÂNCIAS PAGAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENFERMIDADE - HIPERTENSÃO OCULAR. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME ESPECÍFICO ? INJEÇÕES INTRAVÍTREOS DE ANTIANGIOGÊNICO. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO DE CARÁTER REFERENCIAL E EXEMPLIFICATIVO DE COBERTURA MÍNIMA. RESTITUIÇÃO DOS CUSTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. LITISCONSÓRCIO NECESSÁRIO AFASTADO ? CASAG. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I ? Na Inicial, a parte reclamante, ora recorrida, alega padecer de oclusão da veia central da retina em ambos os olhos e edema macular cistóide adicional no olho esquerdo, enfermidades que podem levar à cegueira, caso não tenha um acompanhamento eficaz do quadro clínico. Disto, foi indicado pelo médico assistente o tratamento com injeções intravítreos de antiangiogênico, o qual foi negado pelo plano de saúde reclamado ao argumento que o procedimento não se encontra no rol da Agência Nacional de Saúde e artigo 10 , § 4º da Lei 9.656 /98. Diz ter custeado todo o tratamento. À vista disso, requer a condenação da reclamada na obrigação de fornecer o tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais. O juiz da origem julgou procedente o pleito inaugural para fins de condenar o plano reclamado a restituição das importâncias pagas pelo tratamento (R$ 5.400,00) e indenização por danos morais (R$ 7.000,00). Insurge-se a parte reclamada contra o provimento jurisdicional, suscitando preliminar de incompetência do juízo ao argumento de que o caso dos autos configura hipótese de litisconsórcio necessário entre a reclamada UNIMED e a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS (CASAG), sendo, portanto, competência da Justiça Federal o julgamento de ações contra a referida autarquia federal, nos termos do artigo 45 , IV , da Lei 8.906 /94. No mais, aduz que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Assim, requer o julgamento de improcedência do pleito inicial. II ? Na espécie, verifica-se que o Reclamante se qualifica como beneficiário de um plano coletivo por adesão, anuído por sua filha Cristina Gabriel Issa , em favor de quem (e de todos os advogados anuentes ao plano) fora estipulada assistência médica, por força de contrato firmado entre Recorrente e CASAG. Portanto, a CASAG figura como estipulante, à semelhança do contrato por conta de terceiro, enquanto o Reclamante por seu turno, beneficiário (fl. 73) por vínculo de dependência de sua filha (anuente ao plano), e legítimo usuário do plano de saúde suplementar sob enfoque. Atentando ao precedente da 3.ª Turma do STJ ( Recurso Especial n.º 1.510.697/SP , de relatoria do Min. Ricardo Villas Boas Cueva ) que reconheceu a posição de mero intermediário do estipulante (no caso, a Casag), admitindo, consequentemente, a legitimidade ativa dos usuários do plano de saúde para defenderem seus interesses juridicamente protegidos, a contrario sensu, fácil concluir, por óbvio, que no polo passivo desta ação basta seja ocupado (exclusivamente) pela operadora dos planos de saúde, sendo despicienda a formação de litisconsórcio passivo, como tentou convencer a Recorrente. Outro não é o entendimento do TJGO: ?EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR DOMICILIAR (HOME CARE). RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DENUNCIAÇÃO DA LIDE VEDADA. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO NÃO CARACTERIZADO. I - Caracterizada a relação de consumo, descabe a denunciação a lide, por desnecessária ao exercício de posterior direito de regresso. ( CDC , artigo 88 e Súmula nº 23 do TJGO). II - No plano de saúde coletivo, o vínculo jurídico entre a operadora e o grupo de usuários consiste em estipulação em favor de terceiro e a relação havida entre a operadora e o estipulante assemelha-se a um contrato por conta de terceiro. O estipulante, para os usuários, é mero intermediário, um mandatário que não representa a operadora de plano de saúde. Desta feita, na estipulação em favor de terceiro, tanto o estipulante (promissário) quanto o beneficiário podem exigir do promitente (ou prestador de serviço) o cumprimento da obrigação (art. 436 , parágrafo único , do CC). Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.? ( AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5216232.02.2017.8.09.0000 COMARCA DE GOIÂNIA AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE GOIÁS - CASAG/OAB-SAÚDE AGRAVADA: ISABELLA MACHADO VIEIRA RELATOR : DES. ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO ). III - Preliminar de incompetência absoluta dos juizados afastada. IV ? Os contratos de plano de saúde encontram-se regulamentados pela Lei nº 9.656 /98. À Agência Nacional de Saúde, por sua vez, foi confiada a competência para elaborar o ?Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde que constituirão referência básica para fins da lei retro mencionada? (art. 4.º , inc. III , Lei n.º 9.961 /2000). Nesse desiderato, editou-se a Resolução Normativa ANS n.º 428/2017, cujo papel de suma relevância constitui-se na atualização permanente desse rol, adequando-o aos novos tratamentos e medicamentos lançados no mercado com o selo de garantia da ANVISA. Assim, periodicamente, essa resolução sofre alterações, as quais são precedidas de estudos e emissão de pareceres dos órgãos que a compõem. No caso dos autos, verifica-se que a pretensão da Reclamada não se sustenta. Não deve ser acolhida. Porquanto, o tratamento prescrito pelo médico assistente para o Reclamante foi considerado de cobertura obrigatória e incluído no rol de procedimentos a que os usuários dos planos de saúde tem direito, passando a fazer parte do plano-referência. Com efeito, reza o parecer técnico n.º 51/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 que fazem jus ao TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO os usuários de planos de saúde que preencherem os seguintes requisitos, dentre outros: 3. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário à oclusão de veia central da retina (OVC) quando preencher pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos critérios do Grupo III. Por sua vez, a alínea ?b? do grupo I mencionado reza o seguinte: ?b. acuidade Visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen)?. IV ? Ora, a solicitação de autorização para realização de injeção intravítrea de lucentis encaminhada para a UNIMED e subscrita pelo médico assistente do reclamante anexada aos autos (fl. 53 pdf completo ? movimentação 1, arquivo 3) indica que o diagnóstico de sua enfermidade é justamente ?edema macular secundário à oclusão de veia central da retina? e uma ?acuidade visual em conta dedos no olho direito e de 20/50 no olho esquerdo?, ou seja, encontra-se dentro de um dos critérios estabelecidos no parecer da ANS por suas gerências e alhures citado. Logo, é fácil concluir que o Reclamante realmente tem direito à cobertura do tratamento pleiteado. Não bastasse isso, e em que pese o parecer técnico apresentado pelo NATJUS não tenha sido conclusivo ante à ausência de melhores informações anexadas aos autos, chama atenção a preferência que se tem dado a aplicação das injeções intraoculares de Lucentis. Veja-se: ?A relação benefício/risco é melhor para injeções intraoculares de ranibizumabe, tornando esta terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes com OVRS ou BRVO, enquanto os esteroides intraoculares provavelmente desempenham papéis adjuvantes1. Segundo o Parecer Técnico n. 51/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar o tratamento com ranibizumabe (Lucentis ®) é de cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário a oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC) e preencher pelo menos um dos critérios do grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. V - Ante o exposto, apoiado ainda nas regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ) com vistas nas orientações supra resta inconcebível a interpretação restritiva de planos de saúde que reduzam a possibilidade de acesso do segurado ou beneficiário do plano de saúde a procedimentos que manifestamente são indicados para o tratamento da doença que o acometera. VI - Ao médico compete determinar qual o procedimento adequado ao paciente. À vista disso, a jurisprudência remansosa do país, inclusive com precedentes do Superior Tribunal de Justiça, considera abusiva a prática das operadoras de planos de saúde se negarem a conceder a cobertura à realização de exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura ( AgInt no AREsp n. 622.630/PE ). Dentro desse panorama, tratando-se de procedimento necessário à continuidade do tratamento de saúde do reclamante, a negativa de autorização operada pela reclamada afronta a boa-fé objetiva que deve reger o contrato pactuado entre os contratantes e, ainda, põe em risco até o objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida. Assim, não há que se falar que a Unimed agiu em cumprimento dos termos do contrato. Ao contrário, descumpriu-o, na medida em que criou embaraços para a recorrente, ante a negativa ao atendimento da cobertura pleiteada, devendo, por isso, responder pelas pretensões compensatórias. VII ? No mais, vale destacar que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, como se verifica no caso em análise, (Precedente: STJ, REsp XXXXX/SP, DJe 30/05/19). Destarte, impõe-se o reembolso pelas despesas particulares efetuadas pela reclamante com o fito de assegurar sua saúde e qualidade de vida, ante a negativa da reclamada em fornecer o tratamento prescrito, no entanto, na forma simples, (R$ 5.400,00) haja vista o caso não se tratar de cobrança indevida prevista no artigo 42 do CDC . VIII ? Por outro lado, salienta-se que os dissabores suportados pela recorrente não permitem a procedência do pedido de reparação de cunho extrapatrimonial, sobretudo porque não restou cristalino a dor, sofrimento, humilhação e abalo psicológico que, fugindo à normalidade, seja capaz de interferir no equilíbrio emocional destes e, por conseguinte, ensejar indenização por danos morais. Ao contrário, aquilata-se da narrativa da exordial, que a parte reclamante conseguiu arcar com todas as despesas e realizar com êxito o tratamento. Importa gizar, ainda, que a mera falha na prestação dos serviços não ocasiona, per si, violação a direitos da personalidade e, por conseguinte, não gera direito à indenização por danos morais, exigindo-se, para acolhimento do pleito indenizatório, a comprovação de que a situação em concreto transbordou do que se entende por mero aborrecimento. Destarte, não merece guarida o pleito indenizatório. IX - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para fins de afastar a condenação em indenização por danos morais. Fica o recorrente isento do pagamento das custas e honorários advocatícios conforme disposto no artigo 55 , Lei 9.099 /95.

  • TJ-AL - Apelação: APL XXXXX20178020001 AL XXXXX-04.2017.8.02.0001

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    APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . SÚMULA 608 DO STJ. CONTRATO EXAMINADO À LUZ DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E DO CÓDIGO CIVIL . USUÁRIO IDOSO DIAGNOSTICADO COM EDEMA MACULAR CISTÓIDE ACENTUADO COM BAIXA ACUIDADE VISUAL. NECESSIDADE DE INJEÇÃO INTRA OCULAR DE QUIMIOTERÁPICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA O VALOR DE R$1.800,00 (UM MIL E OITOCENTOS REAIS). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

  • TJ-SP - Recurso Inominado Cível: RI XXXXX20168260562 SP XXXXX-86.2016.8.26.0562

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    Plano de saúde – paciente, diagnosticado com edema macular cistóide, que tem negado o direito de tratamento mediante injeção intravitrea (tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico), em virtude da empresa afirmar que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS – negativa indevida, levando-se em conta que que referido rol estabelece apenas cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelas operadoras, não excluindo outros procedimentos médicos considerados indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de todas as doenças – conclusão reforçada pelo fato da própria Lei 9.656 /1998 prever revisões periódicas no rol de procedimentos da ANS, adequando-o aos novos tratamentos descobertos pela medicina - aplicação do microssistema protetivo contido do Código de Defesa do Consumidor em conjunto com as disposições da Lei 9.656 , de 3 de junho de 1998 – proteção do consumidor que não foi mitigada com o advento da aludida lei dos planos de saúde – diálogo das fontes – relação de consumo inquestionável – sentença de primeiro grau que, confirmando os efeitos da tutela antecipada, condena a recorrente a realizar o tratamento requerido - manutenção da sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos – recurso improvido.

  • TJ-SP - : XXXXX20168260100 SP XXXXX-07.2016.8.26.0100

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    APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc indenização por danos morais – Objeto recursal limitado à obrigação de fazer – Ausência de impugnação específica da condenação à indenização por danos morais – Pretensão de custeio de tratamento – Autora diagnosticada com oclusão venosa e edema macular cistóide – Indicação de injeção intraocular de anti-angiogênico e quimioterápico ranibizumabe – Negativa de custeio ao argumento de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS – Prescrição médica – Abusividade – Súmula nº 102 , deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio pelo plano – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

  • TJ-SP - Apelação Cível: AC XXXXX20168260002 SP XXXXX-02.2016.8.26.0002

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    AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Paciente portador de quadro de edema macular cistóide no olho direito e membrana epirretiniana no olho esquerdo – Relatório médico determinando a aplicação de anti-VEGF (Lucentis) no olho direito e vitrectomia com retinopexia e laser no olho esquerdo - Recusa da ré fundada na alegação de que o tratamento indicado não consta do rol da ANS – Irrelevância – Súmula 102 deste E. Tribunal – Plano de saúde que dá cobertura à doença do autor, devendo assegurar a utilização dos métodos e técnicas mais modernos e adequados de tratamento – Recurso desprovido.

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