EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE ? PRAZO PARA ADITAMENTO. REQUISITOS DEMONSTRADOS. SÍNDROME DE DOWN. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. OBSERVÂNCIA DAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS. 1. O prazo para a parte emendar a petição inicial, após a concessão de tutela antecipada em caráter antecedente, somente tem início após a sua intimação específica para a prática desse ato processual. Precedentes STJ. 2. Nos moldes do artigo 300 , do Código de Processo Civil , para que a tutela provisória de urgência seja concedida faz-se necessária a presença concomitante de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo. 3. Constando a enfermidade do autor no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde, e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, não pode o recorrente se recusar a cobrir o tratamento adequado prescrito pelo médico assistente. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA. DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. I ? O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, mesmo nos casos de plano de saúde de autogestão, o tratamento prescrito pelo médico não pode ser negado, notadamente quando prevista a cobertura para a doença diagnosticada no paciente. Ademais, no momento da solicitação administrativa, o procedimento já estava incluso no rol procedimentos de cobertura mínima obrigatória pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme se extrai da Resolução Normativa nº 387/2015, vigente à época do requerimento administrativo. II ? No que concerne à indenização por danos morais, a simples negativa de cobertura, por si só, não gera ofensa moral, sendo necessária a demonstração de constrangimento ilegal ou abusivo que viole os direitos da personalidade do indivíduo, o que restou demonstrado no caso em apreço, especialmente considerando a abusividade da negativa da cobertura do procedimento, o qual já se encontrava padronizado pela ANS, a idade avançada da paciente e a premente necessidade do tratamento indicado pelo profissional habilitado que a acompanhou. III - Considerando a extensão do dano, a situação financeira das partes e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o quantum indenizatório deverá ser minorado para o importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais). APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM PSICÓLOGO E FONOAUDIÓLOGO (ABA). TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS PELA OPERADORA. LEI 12.764 /2012. 1 - Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 2 -A Lei nº 12.764 /2012 garante aos portadores do transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. 3 - Constando o autismo no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, a operadora do plano de saúde não pode se recusar em cobrir o tratamento adequado ? terapia com psicólogo e fonoaudióloga ?prescritos pelo médico assistente. 4 - Diante da orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde, devendo as consultas/sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NEGADA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS PELA OPERADORA. LEI 12.764 /2012. 1 - Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 2 - A Lei nº 12.764 /2012 garante aos portadores do transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. 3 - Constando o autismo no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, a operadora do plano de saúde não pode se recusar em cobrir o tratamento adequado ? terapia ocupacional e fisioterapia? prescritos pelo médico assistente. 4 - Diante da orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde, devendo as consultas/sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. 5. Demonstrado liminarmente, em primeiro grau, a necessidade da realização do tratamento pelo método Therasuit prescrito em relatório médico e fisioterápico, com vistas a minimizar as consequências da enfermidade sofrida pela menor agravante, resta caracterizado a probabilidade do direito vindicado e o periculum in mora suscitados na inaugural, devendo a terapia ser custeada pela operadora de saúde, no modo em que foi receitado. 6. Não se verifica a presença da fumaça do bom direito com relação aos demais tratamentos prescritos, quais sejam, hidroterapia e equoterapia, já que não foi demonstrado, em sede liminar, a respectiva cobertura prevista no contrato em discussão, bem como que tais terapias encontrem-se expressamente listadas nos Anexos da Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde, como sendo de coberturas obrigatórias nos planos de saúde vigentes no país. 7. O fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de órteses não cirúrgicas e demais materiais utilizados nos tratamentos prescritos não encontra guarida na legislação aplicável à espécie. Inteligência do artigo 10 , inciso VII , da Lei federal nº 9.656 /1998. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NEGADA. LIMINAR SATISFATIVA EM FACE DO PODER PÚBLICO. POSSIBLIDADE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS. 1 - Tratando-se de tutela específica, relativa a direitos fundamentais, que busca salvaguardar bem maior, como a vida e a saúde, é possível a concessão de medida liminar satisfativa e irreversível, em face do Poder Público, não se aplicando a vedação contida no artigo 1º , § 3º , da Lei nº 8.437 /92. 2 - Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 3 - De acordo com a Súmula nº 608 do STJ, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações firmadas com plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Todavia, o instituto demandado se submete às regras e aos princípios civilistas, tais como a boa-fé contratual, probidade e função social do contrato, bem ainda às normas ditadas pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Constando o autismo do rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, a operadora do plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento adequado prescrito pelo médico assistente. 5 - Diante da orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde, devendo as consultas/sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório ser suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. 6. Não se verifica a presença da fumaça do bom direito com relação aos demais tratamentos prescritos, quais sejam, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e estimulação visual, já que não foi demonstrado, em sede liminar, a cobertura de tais terapias encontrem-se expressamente listadas nos Anexos da Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde, como sendo de coberturas obrigatórias nos planos de saúde vigentes no país. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL NECESSÁRIO TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO NEUROPSICOMOTOR. TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS PELA OPERADORA. 1 - Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 2 - Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é permitido às operadoras de plano de saúde limitarem a cobertura de determinadas doenças ou enfermidades, sendo-lhes vedado, contudo, limitar o procedimento médico-terapêutico indicado por profissional habilitado, para o correto tratamento da convalescença. 3 - Diante da orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde, devendo as consultas/sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESTITUIÇÃO DE VALORES. LIMINAR SATISFATIVA EM FACE DO PODER PÚBLICO. POSSIBILIDADE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. 1 - Tratando-se de tutela específica, relativa a direitos fundamentais, que busca salvaguardar bem maior, como a vida e a saúde, é possível a concessão de medida liminar satisfativa e irreversível, em face do Poder Público, não se aplicando a vedação contida no artigo 1º , § 3º , da Lei nº 8.437 /92. 2 - Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 3 - De acordo com a Súmula nº 608 do STJ, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações firmadas com plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Todavia, o instituto demandado se submete às regras e aos princípios civilistas, tais como a boa-fé contratual, probidade e função social do contrato, bem ainda às normas ditadas pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Constando o autismo no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, a operadora do plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento adequado prescrito pelo médico assistente. 5 - Diante da orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde, devendo as consultas/sessões com fonoaudiólogo e psicólogo que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. HIDROTERAPIA. TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS PELA OPERADORA. 1) Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 2) A ausência de previsão contratual dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e hidroterapia afastam a plausibilidade do direito necessária para se conceder a tutela de urgência. 3) Especialmente quanto a psicopedagogia, ante uma análise perfunctória, nota-se que ela é uma área ligada precipuamente à educação e não à saúde, o que contribui para fragilizar a probabilidade do direito invocado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALISTAS EM ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO (ABA). TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS PELA OPERADORA. LEI 12.764 /2012. 1 - Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 2 - A Lei nº 12.764 /2012 garante aos portadores do transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. 3 - Constando o autismo no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, a operadora do plano de saúde não pode se recusar em cobrir o tratamento adequado ? terapia com psicólogo ou assistente terapêutica, terapeuta ocupacional e fonoaudióloga ? prescritos pelo médico assistente. 4 - Diante da orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde, devendo as consultas/sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA. ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUÊMICO. DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS PELA OPERADORA. LEI 12.764 /2012. 1. Devidamente comprovada nos autos a hipossuficiência da parte, a concessão dos benefícios assistenciais é medida que se impõe. 2. Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300 , do Código de Processo Civil . 3 - Constando a paralisia cerebral no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, a operadora do plano de saúde não pode se recusar em cobrir o tratamento adequado prescritos pelo médico assistente. 4 ? Não obstante o deferimento do custeio do tratamento nos moldes prescritos pelo médico responsável, considerando a orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, bem como da jurisprudência desta Casa de Justiça em casos semelhantes, é necessária a limitação da terapia requestada em 10 sessões/horas semanais, devendo as que ultrapassarem ser suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. 5. Demonstrado liminarmente, em primeiro grau, a necessidade da realização do tratamento ?Terapia Neuromotora Intensiva com uso de suits: Pediasuit, Theratogs e Flexcorp? prescrito em relatório médico e fisioterápico, com vistas a minimizar as consequências da enfermidade sofrida pela menor agravante, resta caracterizado a probabilidade do direito vindicado e o periculum in mora suscitados na inaugural, devendo a terapia ser custeada pela operadora de saúde, no modo em que foi receitado. 6. Não se verifica a presença da fumaça do bom direito com relação aos demais tratamentos prescritos, quais sejam, hidroterapia, musicoterapia e Eletroestimulação pelo método TASE já que não foi demonstrado, em sede liminar, a respectiva cobertura prevista no contrato em discussão, bem como que tais terapias encontrem-se expressamente listadas nos Anexos da Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde, como sendo de coberturas obrigatórias nos planos de saúde vigentes no país. 7. O fornecimento pela operadora do plano de saúde, de equipamentos e materiais utilizados nos tratamentos prescritos, não encontra guarida na legislação aplicável à espécie. Inteligência do artigo 10 , inciso VII , da Lei federal nº 9.656 /1998. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.