Internação Domiciliar em Jurisprudência

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson. 2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06. 3. No particular, para além do Mal de Parkinson e até pela idade avançada aos 81 anos de idade, a recorrente apresenta comorbidades e são elas que estão a exigir o fornecimento de home care (internação domiciliar). Assim, há expectativa legítima em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com comorbidades que exigem inclusive dieta enteral, aspiração frequente e imobilismo. 4. Recurso especial conhecido e provido.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - HOME CARE - INTERNAÇÃO E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - DISTINÇÃO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - PEDIDO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR SEM RESPALDO EM RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR MANTIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DISPENSÇÃO DE MEDICAMENTO - DOENÇA COBERTA PELO PLANO - MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - CLÁUSULA RESTRITIVA - ABUSIVIDADE. - O home care (cuidado domiciliar) pode ser prestado em regime de internação domiciliar ou em regime de assistência domiciliar - No regime de internação domiciliar o paciente necessita ter em sua residência uma estrutura material e humana muito semelhante à estrutura hospitalar, isto é, precisa ter à sua disposição, em tempo integral, aparelhos, equipamentos e insumos, bem como profissionais da área saúde capacitados para utilizar esses itens e prestar atendimento a qualquer hora do dia - No regime de assistência domiciliar os cuidados de que necessita o paciente podem ser prestados por pessoa sem formação na área da saúde, desde que devidamente instruída para o desempenho das tarefas, e o atendimento por profissionais da saúde é periódico e programado, similar ao que é prestado em regime ambulatorial - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de reputar abusiva a recusa das operadoras de planos de saúde em cobrir a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, contanto que haja recomendação médica para a substituição; entretanto, em relação à assistência domiciliar, o entendimento é de que a cobertura só será obrigatória quando assim pactuarem as partes, seja no contrato do plano de saúde, seja em negociação posterior - É legítima a recusa da cobertura de internação domiciliar pelo plano de saúde se a equipe multidisciplinar de saúde responsável pelo tratam ento do paciente atesta a necessidade somente de assistência domiciliar - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de reputar abusiva a cláusula contratual que desobriga a operadora do plano de saúde do fornecimento de medicamento para uso domiciliar, quando se trata de fármaco registrado pela ANVISA e prescrito por médico para o tratamento de doença coberta pelo plano.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 /STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp XXXXX/PE , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp XXXXX/SP , Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83 /STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE AS-DE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR – RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 2. A internação domiciliar em substituição a hospitalar não se confunde com a assistência domiciliar que é “termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio” não sendo de fornecimento obrigatório, exceto se contratada pelo paciente. 3. No caso, o autor juntou laudo médico em que o médico assistente indica expressamente a necessidade de internação domiciliar em substituição a internação hospitalar, o que denota a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o home care. 4. Recurso desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLEITEADO FORNECIMENTO DE SERVIÇOS DE HOME CARE – INSURGÊNCIA DA REQUERIDA – DISTINÇÃO DO HOME CARE NA MODALIDADE ATENÇÃO DOMICILIAR E NA MODALIDADE INTERNAÇÃO DOMICILIAR – INTERNAÇÃO DOMICILIAR QUE PRESSUPÕE ATENÇÃO EM TEMPO INTEGRAL – ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR – CASO CONCRETO QUE DIZ RESPEITO À ATENÇÃO DOMICILIAR – NECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA DE COBERTURA EM CONTRATO – AUSÊNCIA DE COBERTURA NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – AUTOR, ADEMAIS, QUE JÁ HAVIA RECEBIDO ALTA HOSPITALAR – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA REVOGAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Home Care – Portadora de Doença de Alzheimer – Prescrição pela médica de assistência de enfermagem, nos períodos diurnos e noturnos, diariamente, além do acompanhamento semanal por outros profissionais – Não excluindo o Plano a doença, não podem ser excluídos os procedimentos necessários ao tratamento – A assistência domiciliar e a internação domiciliar devem ser prestadas no modo, forma e tempo prescritos, ainda que com profissionais próprios ou credenciados, acompanhando as determinações da médica assistente, de acordo com a evolução do paciente – Aplicação da Súmula n. 90 do TJSP – Necessidade de dilação probatória – Presença dos requisitos do art. 300 do PC/2015 – Recurso desprovido.

EMENTA: DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. IPASGO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INAPLICABILIDADE. PACIENTE IDOSA. PORTADORA DE ALZHEIMER AVANÇADA E DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. INCLUSÃO NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL - PAS, COM ISENÇÃO AO PAGAMENTO DE COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE DE PRÉVIA AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA DA SEGURADA. SENTENÇA MANTIDA. I- Conforme prescreve a Súmula nº 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso do Ipasgo. II- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde. III- No caso, o tratamento na modalidade home care, em período integral, é imprescindível para a manutenção da estabilidade do quadro clínico da paciente, por se tratar do único meio capaz de viabilizar uma sobrevida com mais qualidade, condição recomendada por profissional médico. IV- Fazem jus à inclusão no Programa de Apoio Social do Ipasgo, todos os usuários do plano de saúde, independentemente de sua condição de servidor público do Estado de Goiás ou dependente de núcleo familiar, podendo usufruir da redução/isenção de coparticipação, sempre que atendidos os requisitos legais. Enunciado nº 38 da súmula deste Tribunal de Justiça. V ? Para receber a isenção da coparticipação, a impetrante deve se submeter à avaliação socioeconômica pelo Programa de Apoio Social (PAS), nos termos do § 1º do artigo 48 da Lei Estadual nº 17.477, de 25 de novembro de 2011. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO “HOMECARE” – MIOPATIA DE BETHLEM E/OU DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA DE ULLRICH – INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA FORMULADO PARA PROIBIR A UNIMED/RÉ DE COBRAR VALORES A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA NO PERCENTUAL DE 30% - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COOPARTICIPAÇÃO NO CASO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Não é cabível a cobrança de coparticipação no percentual de 30% para o caso de internação domiciliar se não há previsão contratual nesse sentido. 2. Segundo o STJ, a cobrança de coparticipação para tratamento de saúde é lícita, ficando vedada apenas “nos casos de internação (“homecare”), com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias” ( REsp XXXXX/DF , DJe 24/2/2022).

Agravo de instrumento. Obrigação de Fazer. Home care. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Internação domiciliar. Assistência domiciliar. Conceitos distintos. Indicação médica para terapias multidisciplinares. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Há diferença entre internação domiciliar, que substitui a hospitalar e a assistência domiciliar, que não é de cobertura obrigatória. No caso concreto a indicação médica diz respeito à ausência de necessidade de internação hospitalar, bem como, de realização de terapias multidisciplinares, que se amoldaria à assistência domiciliar, ou seja, em âmbito ambulatorial.