AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 1.042 DO CPC/15 )- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE 1. Apontada violação dos artigos 165 , 458 e 535 do CPC/73 . É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor ), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. Precedentes. 2.1. O Tribunal de origem entendeu ser ilícita a conduta da operadora de plano de saúde em negar cobertura financeira do tratamento de portador de doença rara, inesperada e imprevisível. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESTABELECIMENTO DO CONTRATO SUSPENSO POR PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS ENTRE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E ADMINISTRADORA. A DECISÃO AGRAVADA CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. O art. 17 da Resolução Normativa n. 195/2009 da ANS dispõe que "As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes". 2. O STJ já firmou o entendimento de que a rescisão unilateral é admitida, desde que haja previsão contratual e sejam obedecidos os prazos mínimos de vigência e de notificação prévia. 3. No caso concreto, observa-se que no contrato firmado ente a administradora e a operadora de plano de saúde há expressa previsão da possibilidade de suspensão do contrato. 4. Na linha do entendimento firmado pelo E. STJ "O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora" (Apud o contido no REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 23/02/2018). 5. O plano coletivo de assistência à saúde encontra-se no mesmo patamar das demais relações contratuais de consumo, vez que se trata de negócio jurídico no qual uma das partes assume a obrigação de prestar serviços em favor de pessoa indicada pelo outro contratante (estipulante), mediante remuneração, enquadrando-se, por conseguinte, perfeitamente nos conceitos legais de consumidor e fornecedor (artigos 2º e 3º do CDC ), que definem a natureza da relação contratual de consumo. 6. Prova da quitação da obrigação pelo usuário final, bem como, do fato de a beneficiária sofrer da moléstia carcinoma mamário invasivo, necessitando de cirurgia e acompanhamento médico pós-cirúrgico contínuo. 7. Na hipótese, a suspensão do contrato de plano de saúde sob titularidade da recorrida, foi motivado pelo suposto inadimplemento das mensalidades pela IBBCA (administradora) à Amil - operadora de plano de saúde). 8. Não pode a consumidora suportar as consequências da falha de comunicação e procedimento ente administradora e plano de saúde, uma vez que a associada cumpriu com seu dever de pagar as mensalidades. 9. Responsabilidade singular da administradora a ser aferida em cognição exauriente. 10. Aplicação do enunciado nº 59 da súmula deste Tribunal. 11. Manutenção da decisão. 12. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73 )- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor ), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Violação do artigo 535 do CPC não configurada. Acórdão hostilizado que enfrentou, de modo fundamentado, todos os aspectos essenciais à resolução da lide. 2. O exame da alegada ausência de nexo de causalidade entre a conduta da operadora de plano de saúde e os danos causados ao beneficiário indevidamente excluído encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE. GUSELCUMABE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Medicamento em questão que passou a fazer parte do Rol de Procedimentos Obrigatórios de acordo com a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, o que por si só faz cair por terra todos os argumentos da recorrente. 2. No entanto, ainda que assim não fosse, a ausência do nome do medicamento no rol de cobertura obrigatória da ANS não pode servir de justificativa para a recusa em fornecê-lo, em razão do iminente risco de agravamento da doença. 3. Quem deve determinar o tratamento adequado e indicado não é o plano de saúde, mas sim o médico responsável, que possui condições técnicas para ministrar a terapêutica ideal. Por isso, deve a ré arcar com o fornecimento do medicamento (Guselcumabe). 4. Aplicação da Súmula nº 340 deste TJRJ. 5. Recurso conhecido e desprovido.
AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO NA MODALIDADE CONFORMADA TRIDIMENSIONAL E GUIADA POR IMAGEM CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DO USUÁRIO, ARBITRANDO O QUANTUM INDENIZATÓRIO. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. Precedentes: AgInt no AREsp 967.348/DF , Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 18/04/2017; AgInt no REsp 1653374/SC , Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 17/04/2017; AgInt no REsp 1610337/PR , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 28/03/2017. 2. No caso concreto, a decisão agravada restabeleceu a sentença que definiu o valor da indenização, no montante de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), segundo critérios de razoabilidade. 3. Agravo interno desprovido.
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544 , DO CPC )- DEMANDA POSTULANDO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA USUÁRIA, ARBITRADO O QUANTUM INDENIZATÓRIO. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Cuidando-se de hipótese de dissídio jurisprudencial notório, mitigam-se os requisitos de admissibilidade para o conhecimento do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo regimental desprovido.
AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA A MATERIAL NECESSÁRIO (STENT) À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO SEGUIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira de intervenção cirúrgica cardíaca com implantação de stent. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto. Precedentes. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 3. Agravo regimental desprovido.
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR O MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DO JULGADO. Apelante que se recusou a custear o medicamento denominado RITUXIMABE para a menor, portadora de púrpura trombocitopênica idiopática. Descabimento da alegação de que que o contrato exclui expressamente a cobertura de tratamentos e procedimentos considerados experimentais e o medicamento em questão não contém indicação para tratamento da patologia apresentada pela apelada. Cláusula que exclui ou limita a cobertura de medicamento, que se revela abusiva, devendo ser afastada. Recusa em fornecer o medicamento, consistente em verdadeiro óbice ao próprio tratamento da doença. Necessidade do uso do RITUXIMABE para o tratamento, com requisição de urgência expressa pela médica que acompanhava a paciente, em estado crítico de saúde, a fim de evitar procedimento cirúrgico para retirada do baço. Insucesso dos tratamentos anteriores (corticoterapia e infusão de imunoglobulina hiperimune). Não cabe ao plano de saúde, administrativamente, pretender definir quais tratamentos devem ser realizados por seus consumidores, eis que tal função é do médico que o atende. Súmula 211, TJERJ. Entendimento do STJ de que os planos de saúde devem pagar pelo uso off label de medicamento registrado na Anvisa. Jurisprudência. Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de medicamentos em uso ambulatorial e/ou domiciliar. Entendimento consolidado do STJ. Súmulas 340 e 338, do TJERJ. Conduta abusiva do prestador de serviço. Falha na prestação do serviço caracterizada. Danos morais in re ipsa. Verba indenizatória, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), fixada de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Súmula 343, do TJERJ. Majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO INDIVIDUAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA À AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. 1. O reajuste em virtude do aumento da idade do segurado é legal, desde que sejam observados os seguintes requisitos: (i) existência de previsão contratual, (ii) observância às normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Entendimento consolidado pelo STJ, no julgamento do REsp 1.568.244 , submetido à sistemática dos recursos repetitivos. 2. Contrato firmado em julho de 2004. Para os contratos novos, firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, devendo ser observados os seguintes requisitos: (i) previsão de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) o valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não pode ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 3. No caso concreto, em um juízo cognitivo sumário, observa-se que a faixa 10 apresenta variação acumulada de 141,84% em relação a faixa 7. De outra ponta, a faixa 7 apresenta variação acumulada de 141,99% em relação a faixa 1. Logo, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não se mostra superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. A princípio, observou-se a regra estabelecida no artigo 3º, II da Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS. 4. Ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. 5. Reforma da decisão. 6. DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO.