PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTIRA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Se não há previsão contratual expressa de exclusão do procedimento indicado pelo médico é devida a cobertura, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir no tipo de procedimento eleito pelo profissional.
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ÓRTESE/PRÓTESE. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTIRA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Ausente exclusão expressa do procedimento indicado pelo médico é devida a cobertura, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir no tipo de procedimento eleito pelo profissional. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Tratando-se de responsabilidade contratual, vez que atribuível à falha do fornecedor no curso de relação jurídica existente entre as partes, os juros de mora devem incidir a partir da citação.
PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. LEGITIMIDADE ATIVA. HÉRNIA DE DISCO. CIRURGIA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTIRA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO 1. O beneficiário do plano de saúde é parte legítima para ajuizar ação na qual se ação que busque discutir a validade das cláusulas de contrato, celebrado por meio de terceiro, pois é o destinatário final dos serviços. 2. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Ausente exclusão expressa do procedimento indicado pelo médico é devida a cobertura, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir no tipo de procedimento eleito pelo profissional. 3. A negativa de cobertura a procedimento médico configura falha do serviço, sendo inegável o dano imaterial experimentado pelo paciente, que, já naturalmente fragilizado por seu estado clínico, vê-se injustamente desamparado pela prestadora de serviço de assistência médica. Doutrina e jurisprudência são uníssonas em reconhecer que a fixação do valor indenizatório deve-se dar com prudente arbítrio, para que não ocorra enriquecimento de uma parte, em detrimento da outra, bem como para que o valor arbitrado não seja irrisório.
APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO DE VEÍCULO. NEGATIVA DE COBERTIRA. APÓLICE VIGENTE. DANOS MATERIAIS DEMONSTRADOS. PERDA TOTAL. DANO MORAL DEVIDO. CASO CONCRETO. 1. O contrato de seguro em questão está submetido ao Código de Defesa do Consumidor , pois envolve típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC , que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Apólice vigente à época do sinistro. 2. É devida a indenização em 100% do valor de mercado do veículo segundo a tabela FIPE, na data do evento danoso, corrigido monetariamente pelo IGP-M desde a data do sinistro, e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação. Cobertura securitária devida, descontado o valor do prêmio devido, bem como o valor recebido pela beneficiária pela venda dos salvados. 3. Dano moral in re ipsa, decorrente da comprovação dos fatos articulados na inicial. Conduta da ré que extrapolou o mero dissabor e descumprimento contratual. Negativa de cobertura por ausência de apólice vigente que não se justifica.. Valor fixado em R$10.000,00, em consonância com as peculiaridades do caso concreto. APELAÇÃO PROVIDA. ( Apelação Cível Nº 70075490623 , Quinta... Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 29/11/2017).
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DESEMPREGO INVOLUNTÁRIO. NEGATIVA DE COBERTIRA. EQUÍVOCO NA DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA. INSCRIÇÃO DO NOME DA PARTE AUTORA PERANTE OS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. DÉBITO EXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL INOCORRENTE. LEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTIPULANTE. CASO CONCRETO. 1. Ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão embargado. Art. 1.022 c/c 489, § 1º ambos do CPC/2015 . 2. As questões aventadas nos autos foram apreciadas pelo Colegiado, sendo que a conclusão adotada pelo acórdão embargado está devidamente fundamentada e motivada, ausente qualquer vício que implique nulidade do julgado. 3. Pretensão da parte embargante de ver rediscutida a matéria posta no recurso e já apreciada por este Juízo, o que não é permitido pelo sistema processual vigente. 4. Prequestionamento da legislação invocada conforme estabelecido pelas razões de decidir, seguindo compreensão do disposto no art. 1.025 do CPC . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DESACOLHIDOS. ( Embargos de Declaração Nº 70081167587 , Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 24/04/2019).
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DESEMPREGO INVOLUNTÁRIO. NEGATIVA DE COBERTIRA. EQUÍVOCO NA DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA. INSCRIÇÃO DO NOME DA PARTE AUTORA PERANTE OS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. DÉBITO EXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL INOCORRENTE. LEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTIPULANTE. CASO CONCRETO. 1. Apelação. A negativa da seguradora considerou os documentos apresentados pelo autor, os quais continham equívoco a respeito da data do afastamento. Ausência de demonstração da cientificação da seguradora acerca da posterior retificação feita pela empregadora. Ilícito inexistente. Dever de indenizar por dano moral afastado. 2. Recurso adesivo. Legitimidade passiva do Banco Cetelem reconhecida, pois o pedido indenizatório formulado na inicial está fundamentado no alegado deficiente atendimento prestado e na inscrição realizada perante os órgãos de proteção ao crédito. Aplicação da teoria da asserção, na qual as condições da ação devem ser analisadas em abstrato, tomando as alegações da inicial como verdadeiras. Julgamento conforme art. 1.013 , § 3º , I , do CPC . 3. Demonstrado o inadimplemento do débito que deu causa à inscrição realizada pela parte demandada, descabe falar em ato ilícito. Inscrição realizada... que se constitui exercício regular de direito. Dano moral inocorrente. Ação improcedente. APELAÇÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. ( Apelação Cível Nº 70080295140 , Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 27/03/2019).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. LEGITIMIDADE ATIVA. HÉRNIA DE DISCO. CIRURGIA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTIRA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO 1. O beneficiário do plano de saúde é parte legítima para ajuizar ação na qual se ação que busque discutir a validade das cláusulas de contrato, celebrado por meio de terceiro, pois é o destinatário final dos serviços. 2. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Ausente exclusão expressa do procedimento indicado pelo médico é devida a cobertura, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir no tipo de procedimento eleito pelo profissional. 3. A negativa de cobertura a procedimento médico configura falha do serviço, sendo inegável o dano imaterial experimentado pelo paciente, que, já naturalmente fragilizado por seu estado clínico, vê-se injustamente desamparado pela prestadora de serviço de assistência médica. Doutrina e jurisprudência são uníssonas em reconhecer que a fixação do valor indenizatório deve-se dar com prudente arbítrio, para que não ocorra enriquecimento de uma parte, em detrimento da outra, bem como para que o valor arbitrado não seja irrisório.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. LEGITIMIDADE ATIVA. HÉRNIA DE DISCO. CIRURGIA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTIRA. EXCLUSÃO. PRÓTESES. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO DO CONTRATO. EQUILÍBRIO ECONÔMICO. 1. O beneficiário do plano de saúde é parte legítima para ajuizar ação na qual se ação que busque discutir a validade das cláusulas de contrato, celebrado por meio de terceiro, pois é o destinatário final dos serviços. 2. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A cláusula em contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de materiais necessários a realização de cirurgia é manifestamente abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe obrigação fundamental à própria essência do contrato, que tem por finalidade precípua resguardar a saúde dos usuários. Sob a ótica da legislação consumerista revela-se inaceitável a tentativa das operadoras de plano de saúde de afastar a cobertura dos procedimentos dispendiosos para maximizar seus lucros. 3. A negativa de cobertura a procedimento médico configura falha do serviço, sendo inegável o dano imaterial experimentado pelo paciente, que, já naturalmente fragilizado por seu estado clínico, vê-se injustamente desamparado pela prestadora de serviço de assistência médica. Doutrina e jurisprudência são uníssonas em reconhecer que a fixação do valor indenizatório deve-se dar com prudente arbítrio, para que não ocorra enriquecimento de uma parte, em detrimento da outra, bem como para que o valor arbitrado não seja irrisório.
"RECLAMAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTIRA DO VALOR DA PRÓTESE UTILIZADA PARA OBTER O RESULTADO PRÁTICO DA CIRURGIA COBERTURA PELO SEGURO - JUSTA CONDENAÇÃO - FIXAÇÃO QUE ATENDEU A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO IMPROVIDO. 1. Verificados os pressupostos legais, impõe-se a indenização pelos danos morais sofridos, não merecendo reforma o quantum que atendeu os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de prótese, quando esta é necessária ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, pois o direito subjetivo assegurado pelo contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. 3. Recurso improvido.
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. INDEVIDA. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. PLANEJAMENTO FAMILIAR. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. A análise do conjunto probatório mostra que o profissional consultado indica a realização do procedimento com a maior brevidade possível, tendo em vista a idade avançada da autora, a qual possui influência direta na capacidade de gestar com saúde, conforme se observa dos documentos de fls. 90/93, donde se observa ainda laudo psicológico atestando problemas desta seara enfrentados pela requerente em virtude de sua dificuldade de engravidar. O Código de Defesa do Consumidor adotou a teoria da restituição integral, assegurando ao consumidor o direito de ser ressarcido de todas as perdas experimentadas por fato ou vício do produto ou serviço, como é o caso dos autos. Não há de se falar em condenação por danos morais uma vez que, conquanto seja indevida a negativa de cobertira no caso dos autos Com relação ao quanto indenizatório, tenho que este foi arbitrado dentro de critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando este, em verdade, fixado em patamar inferior ao que é comumente arbitrado por esta Corte. Recurso improvido. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0529846-94.2017.8.05.0001 , Relator (a): Mário Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 29/10/2018 )