PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Pretensão do beneficiário à cobertura de Exame "Ressonância Magnética Nucelar Multiparamétrica da Próstata" – Normas editadas pela ANS não revogam direitos assegurados ao consumidor – Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 – Abusividade da Cláusula de Exclusão – Obrigação de fornecimento – Súmula n. 102 deste E. Tribunal – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça – Cobertura devida. PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – Configuração – Consumidor que suportou negativa de cobertura a exame médico prescrito para investigação de quadro clínico – Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar – Indenização reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de "síndrome de múltiplas malformações associadas ao gene UBE 2-A". Indicação de tratamento de reabilitação com terapias dos métodos ABA, Pediasuit, Bobath, Hanen, integração sensorial e Son Rise [fisioterapia motora, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e psicologia]. Recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde sob o argumento de ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51 , IV e § 1º do CDC . Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Impossibilidade de limitação de sessões. Precedentes. Validade da cláusula contratual que estabelece a coparticipação do beneficiário do plano (art. 16 , VIII da Lei nº 9.656 /98 e com o art. 22, II, b da Resolução Normativa nº 428/17 da ANS). Sentença reformada em parte. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO DA CATEGORIA DO PLANO DE SAÚDE. Plano de saúde. Preliminar rejeitada. Alteração da categoria do plano de saúde. Ausência de previsão legal, contratual, requerimento ou aquiescência dos autores. Requerentes que comprovaram inúmeros atendimentos pela categoria denominada "Rede Líder – Executivo Plus com coparticipação" no pronto socorro dos Hospitais Samaritano e Pró-Cardíaco. Requerida que não demonstrou eventual e válida alteração do plano de saúde. Inteligência do artigo 373 , II , do CPC . Hospitais que não foram descredenciados e, outrossim, ainda integram a rede assistencial da categoria "11 – Líder". Procedência que se impõe para determinar o restabelecimento da cobertura assistencial, anteriormente vigente, mormente em relação aos Hospitais Samaritano e Pró-Cardíaco, ressalvada a possibilidade de alteração nos moldes das normas de regência e do contrato. Sentença parcialmente reformada. Apelo da ré não provido e recurso dos autores provido
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu tutela antecipada à autora, para reativação de plano de saúde, em 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa. Irresignação da ré. Alegação de prazo exíguo. Não comprovação. Prazo para reativação do plano em sistema informático. Suficiência do prazo. Medida já cumprida, o que reforça a suficiência do prazo e afasta a urgência da reformada da decisão. Decisão mantida. Recurso desprovido.
E M E N T A AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RESCISÃO UNILATERAL – NOTIFICAÇÃO EFETUADA – RECEBIMENTO DE MENSALIDADES POSTERIORES – CONTINUIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO – QUANTUM ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. Diante da oportunização do pagamento das mensalidades que venceram posteriormente à notificação encaminhada ao autor, gera inequívoca expectativa de continuidade contratual, não revelando crível a rescisão. Revela-se indevido o cancelamento do plano de saúde, pois realizado em contexto que contraria boa-fé contratual objetiva, mediante comportamento contraditório por parte do plano de saúde. In casu, há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela segurada, quais sejam, todos os transtornos, a angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO. AUSENCIA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DO PACIENTE. 1 - Na forma do art. 46 da Lei 9.099 /1995, a ementa serve de acórdão. Recursos próprios, regulares e tempestivos. Pretensão declaratória de nulidade do termo de responsabilidade por débitos hospitalares em razão da suposta recusa de cobertura do plano de saúde, bem como indenizatória por danos morais em razão da cobrança realizada indevidamente pelo hospital. Recurso do primeiro réu visa a improcedência dos pedidos iniciais. 2 - Plano de Saúde. Autorização para realização de procedimentos. Na forma do art. 1º. Da Lei n. 9.656 /1998, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas médico-hospitalares de conformidade com o plano de saúde contratado pelo consumidor e os serviços contratados. Os documentos juntados ao processo demonstram que a autora deu entrada no hospital como beneficiária do plano de saúde (ID. 17614390 - Pág. 2), bem como que o plano de saúde autorizou a realização do procedimento de ureterólise unilateral e demais procedimentos, bem como os materiais solicitados pelo médico da autora (ID.17614367). Cinco dias após a realização da cirurgia, o hospital, primeiro réu, solicitou ao plano de saúde a cobertura de uma manta térmica que supostamente teria sido utilizada no procedimento da autora, ao que o plano de saúde, segundo réu, negou autorização diante da ausência de previsão de utilização de manta térmica para pacientes abaixo de 60 anos (a autora possuía à época 29 anos), de forma que, diante da recusa do plano de saúde, a cobrança foi realizada diretamente em face da autora. 3 - Inexigibilidade do débito. Não há qualquer indício de que os valores cobrados da autora referem-se a serviços adicionais ao autorizado pelo plano. Assim, cabe à operadora do plano pagar pelos serviços autorizados, sem que possa impor ao consumidor-paciente preços adicionais por serviços que constam do rol do plano de saúde. Eventual discussão sobre insumos desnecessários ou sobre produtos essenciais ao tratamento devem ser resolvidos entre a operadora e a empresa conveniada, que integram a cadeia de produção do serviço e que, por isso são responsáveis de forma solidária perante o consumidor. Assim, o débito exigido da autora é inexistente. Sentença que se confirma pelos próprios fundamentos. 4 - Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido. L
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE. I. Cerceamento. Inocorrência. Suficiência da prova documental ao desate da controvérsia, tornando prescindível a produção de prova pericial. Adequada aplicação do disposto no artigo 355 , inciso I , do Código de Processo Civil . Preliminar rejeitada. II. Reajustes de mensalidade fundados na sinistralidade do negócio. Inexistência de nulidade per se da previsão contratual de reajuste financeiro, dado o pacto securitário coletivo considerado na espécie. Carência de evidência, sequer indiciária, de exasperação abusiva da contraprestação ao longo da relação continuada. Convicção, contrariada, pela ré, que informa a imposição de reajustes anuais dotados de notória razoabilidade. Improcedência bem decretada. Precedentes desta Colenda Corte. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EXTINTO. PERMANÊNCIA EM PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. Insurgência da ré em face da sentença de procedência, que condenou-a a manter a autora no plano de saúde nas mesmas condições de quando vigente o contrato de trabalho. Sentença reformada. Plano de saúde coletivo empresarial rescindido em razão de inadimplência da empresa estipulante. Impossibilidade de manutenção dos segurados. Improcedência do pedido principal. Extinção do plano de saúde coletivo, por outro lado, que implica no dever da operadora de fornecer um plano de saúde individual ou familiar sem carências (art. 26 da RN 279/2011 e art. 1º da RN 19/1998 do CONSU). Procedência do pedido subsidiário. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.
ECT. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE. Por decorrer de matéria judicializadae deliberada em decisão do TST em sede de dissídio coletivo revisional, não há cogitar alteração contratual lesiva a cobrança de mensalidades de plano de saúde de seus empregados por parte da ECT. (TRT12 - ROT - 0000890-72.2019.5.12.0014 , Rel. ROBERTO LUIZ GUGLIELMETTO , 1ª Câmara , Data de Assinatura: 08/07/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA PARA RESTABELECIMENTO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE. Presença dos requisitos do art. 300 , "caput", do CPC . IMPOSSIBILIDADE DE SE CONDICIONAR A EFICÁCIA DA DECISÃO OU AFASTAR A APLICAÇÃO DE MULTA DIÁRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.