Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 RECURSO INOMINADO Nº XXXXX-44.2020.8.05.0080 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE ADVOGADO: GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO E OUTROS RECORRIDO: GERALDO TORRES DE ABREU ADVOGADO: NIVIA DE ABREU RIOS JUÍZO DE ORIGEM: 4ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS JUIZ RELATOR: ALBENIO LIMA DA SILVA HONORIO EMENTA RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECUSA DE PROVER MEDICAMENTO. MÉDICO INDICOU TRATAMENTO. ESTADO GRAVE, IDADE AVANÇADA. DANOS MORAIS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS DO AUTOR. RECURSO DA RÉ. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RELATÓRIO Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença prolatada no processo em epígrafe nos seguintes termos: ¿Cumpre pontuar que a relação contratual que originou o litígio não é de consumo, uma vez que a parte Demandada demonstrou ser uma entidade de autogestão (evento nº 32), aplicando-se ao caso o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608 ), segundo o qual não se aplica o CDC as referidas entidades. No entanto, conforme entendimento do próprio Superior Tribunal de Justiça, em que pese às entidades de autogestão não se aplicarem as disposições do Código de Defesa do Consumidor , é dever das operadoras de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, à luz dos princípios, principalmente o da boa-fé objetiva, e das normas civilistas. Conforme ementa abaixo colacionada: O ordenamento jurídico pátrio consagra os princípios da liberdade, autonomia, pacta sunt servanda, boa-fé, confiança, e função social em matéria de contratos, cabendo às partes na negociação, na duração e na conclusão do referido negócio jurídico observar e zelar pela observância de tais princípios contratuais. Na hipótese dos autos, restou configurada a infringência desses princípios pela requerida, denotando descumprimento patente do contrato, no qual se obriga a cobertura de gastos com serviços médicos hospitalares necessários à saúde da parte Autora, em franco prejuízo dos direitos do Demandante. Percebe-se que a mera inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, uma vez que incide a boa-fé objetiva nos planos privados de assistência à saúde, bem como submetem-se aos ditames da Lei 9.656 /98 e demais dispositivos legais relativos à matéria. Nos termos do art. 1º da L ei 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. As normas da referida são aptas a regular as relações havidas com a entidade que se propõe à atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se constitui: autogestão, filantrópica, sociedade empresária, medicina de grupo. Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e o alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana. Nesse contexto, a Lei 9.656 /98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, assim expõe (...) As exigências impostas pela norma de regência têm como fundamentos direitos basilares (saúde e vida), que não podem ser preteridos por questões contratuais e financeiras estranhas ao contrato de saúde celebrado entre a parte Autora e a Ré. Essa conjuntura demonstra que quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. Embora não se aplique o CDC às entidades de autogestão, deve ser ressaltada que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta ( REsp XXXXX/BA , Terceira Turma, DJe 18/12/2017; REsp XXXXX/RJ , Quarta Turma, DJe 28/11/2016). Portanto, é assente o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois tal incumbência é do profissional que assiste o paciente, a quem compete avaliar os riscos e benefícios do tratamento e indicar a alternativa mais adequada. Seguindo essa linha de raciocínio, é decorrência lógica considerar que o rol de procedimentos previsto nas normas da ANS não é taxativo, traduzindo somente um referencial de coberturas básicas para os planos de saúde. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. In casu, verifica-se que o Autor possui vínculo com o plano de saúde demandado, como demonstra cópia de carteira de segurado ao plano acostada, ressurgindo dos autos ainda a demonstração da necessidade de utilização do medicamente indicado nos relatórios médicos e receita médica acostados. De outro giro, inegável a obrigação da seguradora de arcar com os custos do tratamento domiciliar, uma vez que há previsão legal para o fornecimento do medicamento solicitado pelo Autor, inexistindo, portanto, justificativa para a negativa de custeio da medicação. (...) Por outro lado, a negativa de cobertura da medicação impede a melhoria da qualidade de vida da parte Acionante, que tem seu quadro de saúde agravado com o decurso do tempo, o que atinge de forma sensível princípios, direitos e garantias fundamentais previstos na Constituição Federal , mormente a dignidade humana (art. 1º , III da CR/88 ), tido como instituto basilar para construção de um Estado Democrático, justo e humanizado. Nesse sentido, merece prosperar o pedido do Demandante para determinar que o Plano de Saúde Requerido forneça o medicamente REGORAFENIBE, 160mg por dia, para 02 ciclos iniciais, com possível prorrogação do tratamento, caso haja boa tolerância, conforme receituário e relatório médico. Assim, quanto a configuração da responsabilidade civil e a reparação por danos morais, dúvidas não existem de que a requerida agiu ilicitamente ao negar a cobertura imediata do medicamento ao Requerente, o que se revelou extremamente prejudicial ao consumidor. A negativa, apesar da demonstração de necessidade para a saúde da parte Autora, e dos relatórios médicos apontando a urgência, ou seja, num momento de fragilidade física e psicológica, atingiu de forma sensível sua esfera psicológica, como atingiria a de qualquer pessoa. Em situações desse jaez, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito à compensação dos danos morais advindos da recusa de cobertura de plano de saúde, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, o qual, ao pedir a autorização da operadora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Assim, embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, as concretas circunstâncias fáticas da controvérsia na prestação do serviço de saúde suplementar autorizam o seu arbitramento judicial ( REsp XXXXX/RS , Terceira Turma, DJe 22/06/2017; REsp XXXXX/SP , Quarta Turma, DJe 16/02/2012). Portanto, considerando que, in casu, a responsabilidade da ré é objetiva (art. 14 do CDC ), sendo irrelevante a análise da existência de culpa, e que se configura na hipótese dos autos danos de ordem extrapatrimonial sofridos pela parte autora, esta faz jus à reparação por danos morais, com fulcro no artigo 6º , VI do CDC . Com relação ao quantum da indenização, a conjugação das regras dos incisos V e X do artigo 5º da Constituição Federal levam à conclusão de que a indenização por dano moral tem finalidade compensatória, deve observar o critério da proporcionalidade, encerra caráter punitivo e ostenta natureza intimidatória. Com base nesse norte, reputa-se adequado, no caso em apreciação, o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação para: a) CONFIRMAR a liminar, para determinar que a operadora de plano de saúde Demandada custeie o medicamento REGORAFENIBE, 160 mg, conforme solicitação médica acostada ao evento 1.27, no prazo de 72 (setenta e duas horas), a contar da ciência desta, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada ao valor de alçada dos Juizados, sem prejuízo de conversão da obrigação em perdas e danos. b) CONDENAR a Requerida a pagar a parte Autora, a título de dano moral, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente desde a data do arbitramento da indenização (Súmula 362 do STJ) e juros legais de mora de 1% ao mês, incidentes a partir da citação.¿ Sorteados, coube-me a função de relatar, cujo voto apresento. É breve o relatório VOTO Requisitos de admissibilidade preenchidos. Inicialmente, entendo que a r. sentença foi perfeitamente fundamentada e que não houve cerceamento de defesa. Não é necessário perícia, uma vez que todos os elementos para julgamento estão presentes nos autos, e foram produzidos por profissionais da área de saúde. Passo à análise do mérito. Trata-se de ação que versa sobre negativa de fornecimento de medicação REGORAFENIBE de 160mg, para EDENOCARCINOMA DE COLON (com nódulos no fígado). É sabido que para os planos de autogestão, como é o caso do plano oferecido pelo Recorrente, não se aplica as regras do Código do Consumidor, e sim as regras presentes no contrato. Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Apesar de o remédio solicitado pela autora não estar presente no rol da Agência Nacional de Saúde, e assim, não está na cobertura do contrato pactuado entre as partes, a sua concessão é a medida que se impõe, sob pena de afronta ao corolário lógico do direito à vida e à saúde. Cabe ao profissional indicar o tratamento necessário que deve ser adotado na tentativa de solução da moléstia, bem como os medicamentos que devem ser utilizados para tal. Nesse sentido colaciono uma jurisprudência do Tribunal: Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUARTA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 GAB3 4ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS DA BAHIA. PROCESSO N. XXXXX-65.2018.8.05.0001 CLASSE: RECURSO INOMINADO RECORRENTES: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e SALVADOR LUIZ VENTURA DAS CHAGAS RECORRIDOS: OS MESMOS JUÍZO DE ORIGEM: 6ª VSJE DE CAUSAS COMUNS - SALVADOR JUIZ PROLATOR: MAURICIO ALBAGLI OLIVEIRA JUÍZA RELATORA: MARIA VIRGÍNIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ VOTO - EMENTA RECURSOS INOMINADOS SIMULTÂNEOS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO, DETERMINANDO A COBERTURA DO MEDICAMENTO, NEGANDO, CONTUDO, OS DANOS MORAIS. COBERTURA DEVIDA. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ CONTRATUAL E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS PELO AUTOR. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA MAJORAR OS DANOS MATERIAIS. RECURSO DA EMPRESA ACIONADA CONHECIDO E IMPROVIDO. RELATÓRIO 1. Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, conheço-os, apresentando voto com a fundamentação aqui expressa, o qual submeto aos demais membros desta Egrégia Turma. 2. Narra a parte autora que é tabagista há 40 anos, sendo portador de enfisema parasseptal e centrobular, associado à bronquiolite respiratória, com pequenas imagens nodulares, não calcificadas, em ambos os pulmões. Afirma, nessa linha, que necessita de uso continuo do medicamento Ultibro e que a empresa ré negou a autorização para aboná-lo. Requer, ao final, a condenação da ré na obrigação de fazer concernente ao abono do medicamento Ultibro, bem como sua condenação aos danos materiais, referentes ao ressarcimento dos valores pagos desde janeiro/2017, totalizando a quantia de R$ 5.050,39 (-), além de danos morais. 3. Em sua contestação (evento n. 43) a parte ré afirma que o medicamento denominado Ultibro (Maleato de Indacaterol + Glicopirrônio) não possui previsão contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não contemplado na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis Cassi - LIMACA. Por esse motivo, afirma que o fornecimento do referido medicamento domiciliar não é passível de cobertura contratual, guardando perfeita sintonia com o quanto disposto na Lei n 9.656 /98 e atos normativos da ANS. Nega o dever de indenizar. 4. A sentença (evento 49) julgou parcialmente procedente a ação para condenar a requerida a arcar com todos os custos relativos ao tratamento do autor, com a utilização do medicamento Ultibro até o final do ciclo do tratamento médico. 5. Em sede de embargos de declaração (evento n. 71) restaram arbitrados danos materiais no importe de R$ 178,09 (cento e setenta e oito reais e nove centavos). 6. As partes interpuseram Recursos Inominados, sendo o da parte ré ao evento n. 76 e o da parte autora ao evento n. 77. 7. Inicialmente, cumpre destacar que cabe ao profissional habilitado determinar qual a terapia que deve ser adotada para o tratamento de determinada moléstia, bem como o material ou medicação que será empregada, e não à seguradora do plano de saúde. 8. Ressalte-se que apesar de não incidir, no caso em escopo, o Código de Defesa do Consumidor , por se tratar de contrato de autogestão, nos termos do enunciado da Súmula 608 do STJ, tem-se que a negativa da cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária dos artigos 422 , 423 e 424 do CC/2002. Nessa linha: AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil , em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422 , 423 e 424 do CC . Precedentes. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp XXXXX/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018) 9. Com efeito, a aplicação da Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI - LIMACA se mostra contraria aos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, notadamente porque a operadora do plano de saúde assumiu a responsabilidade pela cobertura da doença que acomete o beneficiário. 10. Segundo essas premissas, tem-se que a sentença proferida pelo douto magistrado singular deve prevalecer no que tange o fornecimento do medicamento objeto dos autos, em especial, por ter sido demonstrada a doença que acomete a parte autora. 11. Por outro lado, no que tange ao dano moral, tem-se que o pleito da parte autora não merece guarida. Isso porque a negativa de cobertura ocorreu devido o medicamento não estar previsto na lista de materiais e medicamentos abonáveis pela Cassi (LIMACA), nem no rol de procedimentos obrigatórios editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 12. Por fim, no que tange aos danos materiais, a restituição dos valores deve ocorrer com base no que foi documentalmente comprovado pelo autor, e não por estimativa. Nesses termos, verifica-se que foram juntados aos autos dois comprovantes de notas fiscais (evento 1 e 44), perfazendo um montante de R$ 356,16 (-), que devem ser ressarcidos ao requerente. 13. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte autora, SALVADOR LUIZ VENTURA DAS CHAGAS, para determinar que a restituição dos valores pagos seja na quantia de R$ 356,16 (trezentos e cinquenta e seis reais e dezesseis centavos), acrescido de juros e correção monetária a contar do desembolso, mantendo os demais termos da sentença. Sem custas e honorários, tendo em vista o provimento parcial do recurso. E, ainda, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, condenando-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação pecuniária imposta. Salvador (BA), Sala das Sessões, 28 de janeiro de 2021. MARIA VIRGÍNIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora ACÓRDÃO Realizado julgamento do Recurso do processo acima epigrafado, a QUARTA TURMA, decidiu, à unanimidade de votos, CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte autora, SALVADOR LUIZ VENTURA DAS CHAGAS, para determinar que a restituição dos valores pagos seja na quantia de R$ 356,16 (trezentos e cinquenta e seis reais e dezesseis centavos), acrescido de juros e correção monetária a contar do desembolso, mantendo os demais termos da sentença. Sem custas e honorários, tendo em vista o provimento parcial do recurso. E, ainda, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, condenando-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Salvador (BA), Sala das Sessões, 28 de janeiro de 2021. MARIA VIRGÍNIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora (TJ-BA - RI: XXXXX20188050001 , Relator: MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 31/01/2021) Quanto aos danos morais, com o suporte probatório presente nos autos, entendo que eles são devidos, uma vez que o quadro de saúde do Recorrido é grave, em estado avançado, e sua idade inspira cuidados. Assim o dano moral restou caracterizado pelos contornos fáticos da lide, como caráter pedagógico. Nesse contexto, a fixação do valor indenizatório há que observar as circunstâncias do caso, bem como a finalidade da reparação, que deve ser estabelecida de modo a desencorajar o infrator a reeditar sua conduta ilícita. Ademais, entendo que o Direito, não visa estimular o enriquecimento sem causa (art. 884 , do Código Civil e art. 84 § 4º , do CDC ). No tocante ao valor, diante das circunstâncias do caso sob exame, tenho como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para a reparação do dano moral Por fim, entendo que a sentença deve ser mantida em todos os seus termos. Nesse sentido, a sentença atacada é incensurável, razão pela qual merece confirmação pelos próprios fundamentos, servindo de acórdão a súmula do julgamento, conforme determinação expressa do art. 46 da Lei nº 9.099 /95, in verbis: Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos nos termos do artigo 46 da Lei 9.099 /95. Custas e honorários advocatícios pelos recorrentes vencidos, estes últimos arbitrados em 20% do valor da causa. Acaso beneficiário da justiça gratuita fica provisoriamente isento nos termos da lei. ALBÊNIO LIMA DA SILVA HONÓRIO Juiz de Direito Relator