prestação de serviços de assistência à saúde em Jurisprudência

CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RESOLUÇÃO Nº 829/2016 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. DEMANDA NÃO RELACIONADA AO DIREITO À SAÚDE. COMPETÊNCIA DE VARA CÍVEL NÃO ESPECIALIZADA. O art. 3º da Resolução nº 829/2016 estabelece que, nas comarcas onde houver mais de uma vara de competência cível, as ações que versarem sobre direito à saúde suplementar serão de competência da 2ª Vara. Tratando-se de ação de revisão de contrato de prestação de serviços de assistência à saúde, a respeito de reajuste indevido na mensalidade, não há tutela do direito à saúde, ficando afastada a competência da vara especializada.

APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO ADMINISTRATIVO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM DIVERSAS ESPECIALIDADES, EM REGIME AMBULATORIAL, COMPREENDENDO ATENDIMENTO DE CONSULTAS, EXAMES E PROCEDIMENTOS. Alegado inadimplemento do IAMSPE no período de março de 2012 a maio de 2013. Realizada perícia contábil. Ausência de justificativa para o incremento nos pagamentos no período, o qual se revelou incompatível para a média apresentada pelas empresas até então. Ademais, fortes indícios de fraudes, consoante denúncias de funcionários das empresas e ausência de confirmação dos atendimentos por parte significativa dos usuários. Ausência de prova inequívoca da efetiva realização dos procedimentos, a justificar a condenação a pagamento pela parte requerida. Parte autora que não se desincumbiu de seu ônus da prova quanto à prestação de serviços extraordinários no período (art. 373 , I , do CPC ). Sentença de improcedência mantida. Recurso desprovido.

EMENTA: ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE COBRANÇA. ESTADO DE MINAS GERAIS. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROVA DA EFETIVA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. INADIMPLEMENTO DO CONTRATANTE. PROCEDÊNCIA. - No âmbito de ação de cobrança em decorrência de contrato de prestação de serviços de assistência à saúde firmado pelo Estado de Minas Gerais e a empresa-autora, deve-se julgar procedente o pedido inicial eis que comprovada a efetiva prestação dos serviços pela contratada, sobretudo quando o inadimplemento contratual foi do estado-contratante.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS - AJUSTE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - ADESÃO DA RÉ, COM AUTORIZAÇÃO DA OPERADORA/REQUERENTE - DESCUMPRIMENTOS CONTRATUAL E LEGAL POR PARTE DA REQUERIDA - INOCORRÊNCIA - RESPONSABILIDADE CIVIL DA DEMANDADA NÃO CONFIGURADA - RESSARCIMENTO PATRIMONIAL VISADO PELA AUTORA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. - A Operadora/Autora que autorizou a inclusão de empresa Ré ao Ajuste de Assistência à saúde, aceitando o risco do negócio, não pode imputar à Postulada a culpa por suposta falha quanto ao preenchimento de condição que a Autora sustenta ser necessária à adesão - Ausentes o descumprimento contratual e a prática de conduta ilegítima e maliciosa pela Demandada na relação travada entre as partes, não há que se falar em sua responsabilidade civil de indenizar a Postulante, pelo montante correspondente aos custeios de atendimentos prestados à Requerida, notadamente quando, durante o longo prazo de vigência do Pacto, a Seguradora recebeu o pagamento do prêmio e liberou os procedimentos solicitados, sem nenhuma ressalva.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS - AJUSTE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - ADESÃO DA RÉ, COM AUTORIZAÇÃO DA OPERADORA/REQUERENTE - DESCUMPRIMENTOS CONTRATUAL E LEGAL POR PARTE DA REQUERIDA - INOCORRÊNCIA - RESPONSABILIDADE CIVIL DA DEMANDADA NÃO CONFIGURADA - RESSARCIMENTO PATRIMONIAL VISADO PELA AUTORA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. - A Operadora/Autora que autorizou a inclusão de empresa Ré ao Ajuste de Assistência à saúde, aceitando o risco do negócio, não pode imputar à Postulada a culpa por suposta falha quanto ao preenchimento de condição que a Autora sustenta ser necessária à adesão - Ausentes o descumprimento contratual e a prática de conduta ilegítima e maliciosa pela Demandada na relação travada entre as partes, não há que se falar em sua responsabilidade civil de indenizar a Postulante, pelo montante correspondente aos custeios de atendimentos prestados à Requerida, notadamente quando, durante o longo prazo de vigência do Pacto, a Seguradora recebeu o pagamento do prêmio e liberou os procedimentos solicitados, sem nenhuma ressalva.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SUSPENSÃO. IRREGULARIDADE. TUTELA PROVISÓRIA. IMEDIATO RESTABELECIMENTO. I ? Demonstradas a existência e a vigência de contrato de prestação de saúde e a recusa, em tese, infundada de atendimento pelas contratadas, com irrefragáveis riscos à saúde e à vida de seus beneficiários, cabível a concessão de tutela de urgência, para determinar o imediato restabelecimento do contrato. II ? Em se tratando de plano de saúde coletivo, admite-se a suspensão do atendimento, em razão de inadimplemento, desde que o descumprimento da obrigação seja superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, e o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, conforme estabelece o art. 13 , parágrafo único , II , da Lei nº 9.656 /98, providências que não foram adotadas no caso em apreço. III ? Negou-se provimento ao recurso.

DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO INDIVIDUAL DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO APÓS 1º/1/2004. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ATENDIMENTO AO QUE DETERMINA A RN Nº 63/2003 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. APELAÇÃO A QUE SE DA PROVIMENTO. 1. O reajuste por mudança de faixa etária de plano de assistência médica e hospitalar, seja individual ou coletivo, desde que o contrato preveja a possibilidade do reajuste, com as faixas etárias e os índices de reajuste de cada fase. Isso porque a inexistência dos percentuais de aumento no contrato permite que a operadora de serviço de saúde estabeleça, de maneira unilateral, a forma de majoração da mensalidade do plano, o que é vedado pelo art. 51 , X , do CDC . 2. Para além disso, a partir de 1º/1/2004, data da entrada em vigor do Estatuto do Idoso , a cláusula contratual do reajuste deverá conter 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos, não podendo o valor da última faixa etária ser superior a seis vezes o valor da primeira, nem a variação acumulada entre a sétima e décima faixas ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas (artigos 2º e 3º da RN nº 63/2003 da ANS). 3. A cláusula 21.1 do contrato firmado entre as partes prevê o reajuste por deslocamento de faixa etária, as faixas etárias, bem como os percentuais de reajuste. Há, também, no contrato, a previsão de dez faixas etárias, sendo a última aos 59 anos. Ainda, o valor da última faixa etária não é superior a seis vezes o valor da primeira. Igualmente, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não é superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 4. A cláusula que prevê o reajuste por mudança de faixa etária atende ao que determina a RN nº 63/2003 da ANS, não havendo que se falar, portanto, em sua abusividade. 5. Apelação a que se dá provimento.

DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO INDIVIDUAL DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO A PARTIR DE 1º/1/2004. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. DESATENDIMENTO AO QUE DETERMINA A RN Nº 63/2003 DA ANS. ABUSIVIDADE. 1. O reajuste por mudança de faixa etária de plano de assistência médica e hospitalar, seja individual ou coletivo, desde que o contrato preveja a possibilidade do reajuste, com as faixas etárias e os índices de reajuste de cada fase. Isso porque a inexistência dos percentuais de aumento no contrato permite que a operadora de serviço de saúde estabeleça, de maneira unilateral, a forma de majoração da mensalidade do plano, o que é vedado pelo art. 51 , X , do CDC . 2. Para além disso, a partir de 1º/1/2004, data da entrada em vigor do Estatuto do Idoso , a cláusula contratual do reajuste deverá conter 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos, não podendo o valor da última faixa etária ser superior a seis vezes o valor da primeira, nem a variação acumulada entre a sétima e décima faixas ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas (artigos 2º e 3º da RN nº 63/2003 da ANS). 3. Malgrado a cláusula 10.1 do contrato firmado entre as partes preveja o reajuste por deslocamento de faixa etária, as faixas etárias, bem como os percentuais de reajuste, além de distribuir o reajuste entre dez faixas etárias, sendo a última aos 59 anos, o valor da última faixa etária supera, em muito, seis vezes o valor da primeira. 4. A cláusula que prevê o reajuste por mudança de faixa etária não atende ao que determina a RN nº 63/2003 da ANS, sendo patente a sua abusividade. 5. Reconhecida a abusividade do aumento em razão da mudança de faixa etária, deve-se determinar a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença por meio de cálculo atuarial. 6. Apelo provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SUSPENSÃO. IRREGULARIDADE. TUTELA PROVISÓRIA. IMEDIATO RESTABELECIMENTO. I - Demonstradas a existência e a vigência de contrato de prestação de saúde e a recusa, em tese, infundada de atendimento pelas contratadas, com irrefragáveis riscos à saúde e à vida de seus beneficiários, cabível a concessão de tutela de urgência, para determinar o imediato restabelecimento do contrato. II - Em se tratando de plano de saúde coletivo, admite-se a suspensão do atendimento, em razão de inadimplemento, desde que o descumprimento da obrigação seja superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, e o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, conforme estabelece o art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98, providências que não foram adotadas no caso em apreço. III - Negou-se provimento ao recurso.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CAUTELAR INOMINADA PREPARATÓRIA COM PEDIDO LIMINAR. MANUTENÇÃO DE CONTRATO DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SENTENÇA UNA QUE DECIDE AS DEMANDAS CAUTELAR E PRINCIPAL. PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE SUSPENSÃO DO PROCESSO. INVIABILIDADE. FASE DE CONHECIMENTO. QUESTÕES INERENTES À FASE DE EXECUÇÃO DO TÍTULO JUDICIAL. PRECEDENTES. "A exegese do art. 18, a, da Lei n. 6.024 /1974 induz a que a suspensão de ações ajuizadas em desfavor de entidades sob regime de liquidação extrajudicial e o veto à propositura de novas demandas após o decreto de liquidação não alcançam as ações de conhecimento voltadas à obtenção de provimento judicial relativo à certeza e liquidez do crédito. Isso porque, em tais hipóteses, inexiste risco de qualquer ato de constrição judicial de bens da massa" (STJ, REsp. n. 1.298.237/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 19-5-2015). FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA CONTRA AS RAZÕES DO DECISUM. REPRODUÇÃO DAS TESES SUSTENTADAS NA DEMANDA CAUTELAR. EXEGESE DO ART. 1.010 , INC. II , DO CPC/2015 . OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. As razões do recurso devem guardar consonância com os fundamentos da decisão atacada, conduzindo ao seu não conhecimento, quando lançadas de forma dissociadas.