reembolso em Jurisprudência

Direito constitucional e sanitário. Recurso extraordinário. Repercussão geral. Impossibilidade de atendimento pelo SUS. Ressarcimento de unidade privada de saúde. 1. Em razão da ausência de vaga na rede pública, decisão judicial determinou o atendimento de paciente em hospital privado, às expensas do Poder Público. Discute-se, no presente processo, o critério a ser utilizado para esse ressarcimento. 2. O acórdão recorrido fixou o reembolso no montante cobrado pelo estabelecimento hospitalar privado, que considerou ser o valor praticado no mercado. O Distrito Federal, por sua vez, postula no presente recurso que o valor do ressarcimento tenha como limite a Tabela do SUS. 3. A Constituição admite duas modalidades de execução de serviços de saúde por agentes privados: a complementar e a suplementar. A saúde complementar designa ações e serviços de saúde que a entidade privada pratica mediante convênio com o Poder Público e sujeitando-se às regras do SUS. 4. A saúde suplementar, por sua vez, abrange atividades de profissionais de saúde, clínicas, hospitais particulares e operadoras de planos de saúde que não têm uma relação negocial com o Poder Público, sujeitando-se, apenas, à regulação da Agência Nacional de Saúde – ANS. 5. O ressarcimento, segundo as diretrizes e valores do SUS, a um agente privado que não aderiu ao sistema público pela celebração de convênio, viola a livre iniciativa ( CF , art. 170 , caput) e a garantia de propriedade privada ( CF , arts. 5º , XXII e 170 , II ). Por outro lado, a execução privada do serviço de saúde não afasta sua relevância pública ( CF , art. 177 ). 6. Diante disso, é razoável que se adote, em relação ao ressarcimento da rede privada, o mesmo critério utilizado para ressarcimento do Sistema Único de Saúde por serviços prestados a beneficiários de planos de saúde. Até dezembro de 2007, tal critério era a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP. Após, passou a ser a Tabela do SUS, ajustada de acordo com as regras de valoração do SUS e multiplicada pelo Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR. 7. Os valores de referência constantes da TUNEP, bem como o IVR multiplicador da Tabela do SUS, são fixados pela ANS, que tem o dever de atuar como árbitro imparcial do sistema. Naturalmente, sempre poderá ser feita uma avaliação da existência efetiva e razoabilidade dos tratamentos adotados. 8. Recurso extraordinário provido em parte, com a fixação da seguinte tese de julgamento: “O ressarcimento de serviços de saúde prestados por unidade privada em favor de paciente do Sistema Único de Saúde, em cumprimento de ordem judicial, deve utilizar como critério o mesmo que é adotado para o ressarcimento do Sistema Único de Saúde por serviços prestados a beneficiários de planos de saúde”.

ESTATUTO DA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL - OAB. ARTIGOS 1º , § 2º ; 21 , PARÁGRAFO ÚNICO ; 22 ; 23 ; 24 , § 3º ; E 78 DA LEI N. 8.906 /1994. INTERVENÇÃO COMO LITISCONSÓRCIO PASSIVO DE SUBSECÇÕES DA OAB: INADMISSIBILIDADE. PERTINÊNCIA TEMÁTICA. ARTIGOS 22, 23 E 78: NÃO-CONHECIMENTO DA AÇÃO. ART. 1º, § 2º: AUSÊNCIA DE OFENSA À CONSTITUIÇÃO DA REPUBLICA . ART. 21 E SEU PARÁGRAFO ÚNICO: INTERPRETAÇÃO CONFORME À CONSTITUIÇÃO . ART. 24, § 3º: OFENSA À LIBERDADE CONTRATUAL. AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE PARCIALMENTE PROCEDENTE. 1. A intervenção de terceiros em ação direta de inconstitucionalidade tem características distintas deste instituto nos processos subjetivos. Inadmissibilidade da intervenção de subsecções paulistas da Ordem dos Advogados do Brasil. Precedentes. 2. Ilegitimidade ativa da Confederação Nacional da Indústria - CNI, por ausência de pertinência temática, relativamente aos artigos 22 , 23 e 78 da Lei n. 8.906 /1994. Ausência de relação entre os objetivos institucionais da Autora e do conteúdo normativo dos dispositivos legais questionados. 3. A obrigatoriedade do visto de advogado para o registro de atos e contratos constitutivos de pessoas jurídicas (artigo 1º , § 2º , da Lei n. 8.906 /1994) não ofende os princípios constitucionais da isonomia e da liberdade associativa. 4. O art. 21 e seu parágrafo único da Lei n. 8.906 /1994 deve ser interpretado no sentido da preservação da liberdade contratual quanto à destinação dos honorários de sucumbência fixados judicialmente. 5. Pela interpretação conforme conferida ao art. 21 e seu parágrafo único, declara-se inconstitucional o § 3º do art. 24 da Lei n. 8.906 /1994, segundo o qual "é nula qualquer disposição, cláusula, regulamento ou convenção individual ou coletiva que retire do advogado o direito ao recebimento dos honorários de sucumbência". 6. Ação direta de inconstitucionalidade conhecida em parte e, nessa parte, julgada parcialmente procedente para dar interpretação conforme ao art. 21 e seu parágrafo único e declarar a inconstitucionalidade do § 3º do art. 24 , todos da Lei n. 8.906 /1994.

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. EXCLUSÃO. REDE CREDENCIADA. DEFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Hipótese em o acórdão recorrido, a partir do exame do conjunto fático-probatório dos autos, considerou obscuras as cláusulas do contrato de plano de saúde que estabelecem a limitação para o reembolso do custo de tratamento realizado fora da rede credenciada, por não terem sido redigidas de forma clara e precisa, com base nas normas do Código de Defesa do Consumidor . 2. Não é cabível, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais nem o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno provido.

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). 2. No caso, há apuração de ser atendimento em situação de emergência e, não bastasse a expressa disposição legal, o acórdão recorrido aponta que também há previsão contratual consonante com a lei especial de regência estabelecendo que, "em caso de urgência ou Emergência quando se demonstrar que USUÁRIO não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATATADA,o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1, da Cláusula IX, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados". 3. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 4. Agravo interno não provido.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. HOSPITAL DE ALTO CUSTO, REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. EXCLUSÃO. REDE CREDENCIADA. DEFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Não é cabível, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais nem o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento.

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. MÉDICO RESIDENTE. CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA. REEMBOLSO. LEI 10405 /02. DESCABIMENTO. 1. Inexiste direito ao reembolso da contribuição previdenciária recolhida pelo médico residente na vigência da Lei 10.405 /02. 2. Agravo interno a que se nega provimento.

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, " é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021). 2. No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 3. O art. 9º da Resolução ANS 259/2011 estabelece que, mesmo para tratamentos reembolsáveis fora da rede credenciada, há um prazo de 30 dias para a operadora do plano de saúde - mediante procedimento administrativo -, após a entrega da documentação que comprove a despesa, proceder ao reembolso, que corresponde ao valor previsto no contrato (tabela do plano de saúde). 4. Agravo interno não provido.

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DPVAT . REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CLÍNICA DE FISIOTERAPIA NÃO CONVENIADA AO SUS. CESSÃO DE DIREITOS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de cobrança, por meio da qual clínica de fisioterapia não conveniada ao SUS objetiva a condenação da seguradora ao pagamento de valores relativos ao reembolso a título de despesas médico-hospitalares a que teriam direito as vítimas de acidente automobilístico. 2. Ação ajuizada em 21/06/2012. Recurso especial concluso ao gabinete em 03/11/2020. Julgamento: CPC/2015 . 3. O propósito recursal é definir se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares, realizada por vítimas de acidente automobilístico em favor de clínica particular - não conveniada ao SUS - que prestou atendimento aos segurados. 4. A lei de regência veda expressamente a cessão de direitos no que tange às despesas de assistência médica e suplementares, efetuadas pela rede credenciada junto ao Sistema Único de Saúde, quando em caráter privado (art. 3º, § 2º, da Lei 6.194/64). 5. A inviabilidade da cessão na espécie não se dá propriamente com base na restrição feita pelo art. 3º, § 2º, da Lei 6.194/64. Isto é, não é a ausência da vinculação da clínica fisioterápica ao SUS a base da conclusão adotada, mas sim o fato de que não houve diminuição patrimonial dos segurados. Em não havendo o dispêndio de valores por parte das vítimas, não há que se falar em reembolso pela seguradora e, via de consequência, inviável mostra-se qualquer cessão de tais direitos. 6. A indenização securitária é para reembolso de despesas efetuadas pela vítima, e não para cobertura imediata de custos e lucros operacionais de entidade hospitalar. 7. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração de honorários.