resolução normativa 338/2013 em Jurisprudência

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE. PLANEJAMENTO FAMILIAR. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURADA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013. FUNDAMENTO NA LEI 9.656 /98. 1. Ação ajuizada em 21/07/2014. Recurso especial interposto em 09/11/2015 e concluso ao gabinete em 02/09/2016. Julgamento: CPC /73. 2. O propósito recursal é definir se a inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro deve ser custeada por plano de saúde. 3. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC , rejeitam-se os embargos de declaração. 4. A Lei 9.656 /98 (LPS) dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C). 5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a autorização prevista no art. 10 , § 4º, da LPS, é o órgão responsável por definir a amplitude das coberturas do plano-referência de assistência à saúde. 6. A Resolução Normativa 338/2013 da ANS, aplicável à hipótese concreta, define planejamento familiar como o "conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos de constituição , limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal" (art. 7º, I, RN 338/2013 ANS). 7. Aos consumidores estão assegurados, quanto à atenção em planejamento familiar, o acesso aos métodos e técnicas para a concepção e a contracepção, o acompanhamento de profissional habilitado (v.g. ginecologistas, obstetras, urologistas), a realização de exames clínicos e laboratoriais, os atendimentos de urgência e de emergência, inclusive a utilização de recursos comportamentais, medicamentosos ou cirúrgicos, reversíveis e irreversíveis em matéria reprodutiva. 8. A limitação da lei quanto à inseminação artificial (art. 10, III, LPS) apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em casos que envolvem o planejamento familiar (art. 35-C, III, LPS). Não há, portanto, abusividade na cláusula contratual de exclusão de cobertura de inseminação artificial, o que tem respaldo na LPS e na RN 338/2013. 9. Recurso especial conhecido e provido.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE HUNTINGTON. INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO DO AUTOR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL VÁLIDA QUE EXCLUA A COBERTURA DO TRATAMENTO PLEITEADO. ALEGADA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) INCAPAZ DE JUSTIFICAR O INDEFERIMENTO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. "[. . .] O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo [...]"(STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27/06/2017, DJe 01/08/2017). DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE GESTANTE. COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO EXTRAORDINÁRIA. HIPÓTESE QUE ULTRAPASSA O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. QUADRO CLINICO DELICADO E EXTREMAMENTE GRAVE. SITUAÇÃO QUE IMPINGE SIGNIFICATIVO SOFRIMENTO PSÍQUICO À AUTORA."[...] Embora, em regra, o inadimplemento contratual não tenha o condão de, por si só, gerar abalo anímico, presente situação ofensiva aos direitos da personalidade, consubstaciada no agravamento da dor e sofrimento da paciente que teve negado material indispensável ao procedimento cirúrgico comprovadamente de urgência, é caso de reconhecer o dever de indenizar.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em 09/05/18 e concluso ao gabinete em 1º/10/18. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. Ausentes os vícios do art. 1.022 , do CPC/15 , rejeitam-se os embargos de declaração. 5. A Lei 9.656 /98 ( Lei dos Planos de Saúde ) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10 , I , da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656 /98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51 , IV , do CDC ). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. 11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento. 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.

EMENTA:AGRAVO DE INSTRUMENTO - GASTROPLASTIA COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO / DUT - RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013 ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL - INEXIGÊNCIA DE CARÊNCIA - IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA OU AGRAVO - RESOLUÇÃO NORMATIVA 195/2009 ANS - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - REQUISITOS - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - DEMONSTRAÇÃO - DEFERIMENTO - RECURSO DESPROVIDO. A necessidade e urgência na realização de procedimento cirúrgico devem ser avaliadas à luz dos critérios objetivos traçados pela autarquia reguladora das operadoras de planos de assistência à saúde, no caso a ANS. Presentes a plausibilidade do direito e o risco de dano à saúde do beneficiário de plano de saúde, que se amoldam à previsão do rol mínimo de procedimentos e às DUT - Diretrizes de Utilização, deve ser mantida a decisão que antecipou a tutela. Recurso desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE HUNTINGTON. INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO DO AUTOR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL VÁLIDA QUE EXCLUA A COBERTURA DO TRATAMENTO PLEITEADO. ALEGADA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) INCAPAZ DE JUSTIFICAR O INDEFERIMENTO DE COBERTURA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. "[. . .] O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo [...]" (STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE , Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27/06/2017, DJe 01/08/2017). DANOS MORAIS. NÃO COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO EXTRAORDINÁRIA. RÁPIDO ACESSO AO EXAME, CONCEDIDO EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE RISCO DE MORTE, URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROVIMENTO DO APELO NESSE VÉRTICE. "Não se configura a indenização por danos morais no caso de paciente que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da administradora de plano de saúde, foi submetido ao procedimento pleiteado após determinação judicial, não tendo comprovado o risco de morte ou a urgência ou emergência da intervenção".

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 18/05/15. Recurso especial interposto em 10/02/17 e concluso ao gabinete em 16/11/17. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4. Ausentes os vícios do art. 1.022 , do CPC/15 , rejeitam-se os embargos de declaração. 5. O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7/STJ. 6. A Lei 9.656 /98 ( Lei dos Planos de Saúde ) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9. O caráter experimental a que faz referência o art. 10 , I , da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656 /98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51 , IV , do CDC ). 11. A recorrida detectou o ressurgimento de um problema oncológico que imaginava ter superado e recebeu recomendação médica de imediato tratamento quimioterápico, com utilização do Temodal, sob pena de comprometimento de sua saúde. Esta delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico. Configurado o dano moral passível de compensação. 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA COOPERATIVA. CUSTEIO DE TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMTR). INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO PSIQUIATRA DO AUTOR. RECUSA DE COBERTURA PELA RÉ. ALEGADA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/2013 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA QUE EXCLUA A COBERTURA DO TRATAMENTO PLEITEADO. "[. . .] O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo [...]" (STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27/06/2017, DJe 01/08/2017). INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. NÃO COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO EXTRAORDINÁRIA. ACESSO AO TRATAMENTO APÓS DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPATÓRIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE RISCO DE MORTE, URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. ACOLHIMENTO DO RECURSO NESTA EXTENSÃO. Não se configura a indenização por danos morais no caso de paciente que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da administradora de plano de saúde, foi submetido ao procedimento pleiteado após determinação judicial, não tendo comprovado o risco de morte ou a urgência ou emergência da intervenção.