APELAÇÃO. OPERADORA DE SAÚDE. SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. Paciente acometido de NEOPLASIA. TUMOR DE WILMS. Cobertura devida. Negativa abusiva. Inteligência das súmulas 95 e 102 do E. TJSP. Entendimento em sentido contrário que implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde, em especial quando considerada a gravíssima moléstia que acomete a parte recorrida. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL AO TRATAMENTO. - É abusiva a cláusula de contrato de plano saúde que limita as sessões de quimioterapia para tratamento de doença por ele coberta (câncer).
APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. RESSARCIMENTO. SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. DIREITO À SAÚDE. A saúde é um direito social e de todos, e um dever do Estado. Art. 196 da CF . Criação de um Sistema Único de Saúde. Direito à saúde assegurado, que compreende o fornecimento de tratamento específico, a quem dele necessita. Ressalvada a possibilidade de o ente público demonstrar a existência, na rede pública, de alternativa que atenda a necessidade do cidadão. Descumprimento de liminar que determinava o fornecimento de tratamento. Autor que precisou recorrer á clinica particular em razão da urgência e gravidade da doença. Demonstrada a obrigação de ressarcir. RECURSO NÃO PROVIDO.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DA OITAVA SESSÃO DE QUIMIOTERAPIA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA PREVISÃO CONTRATUAL. 1. \tOs planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor , enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656 /98. Súmula n. 469 do STJ. 2.\tCom efeito, verifica-se que não se discute no feito a cobertura ao tratamento quimioterápico postulado, uma vez que não houve negativa por parte da demandada, mas tão somente a cobrança de coparticipação da parte autora sobre as sessões de quimioterapia realizadas. 3.\tNos termos do atual posicionamento jurídico do STJ, a cláusula contratual que prevê a coparticipação do beneficiário não se afigura ilícita na hipótese dos autos, ainda que prevista em percentual sobre o custo do tratamento, desde que contratada de forma clara e expressa. 4.\tAinda, é possível a cobrança de coparticipação do usuário sobre consultas e sessões excedentes, a fim de evitar o desequilíbrio contratual. Assim, inexiste abusividade na cobrança pela ré de coparticipação de 30% sobre o valor da sessão de quimioterapia, porquanto a medida visa uma diminuição do custo do seguro ou plano de saúde, de modo que o afastamento da cláusula implicaria em modificação do contrato sem a devida contraprestação por parte do consumidor. Precedentes do STJ e desta Corte. 5.\tAinda, restaram atendidos no caso dos autos os princípios que norteiam o sistema jurídico vigente, dentre os quais o da função social do contrato e da boa-fé, conforme aludem os art. 421 e 422, ambos do Código Civil .Dado provimento ao apelo.(Apelação Cível, Nº 70082055575, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 28-08-2019)
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. NULIDADE DA CLÁUSULA. INDICAÇÃO MÉDICA. ATO ILÍCITO. DEVER DE COBERTURA. Ao consumidor que contratou plano de saúde para resguardar-se de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia não pode ser negada quimioterapia necessária ao tratamento contra o câncer. É nula a cláusula contratual que limita o número de sessões de quimioterapia, já que restringe direitos inerentes à natureza do próprio pacto, inviabilizando, assim, a concretização do seu próprio objeto, de garantia da saúde. A jurisprudência do STJ entende ser nula a cláusula limitativa de tempo de internação ou quimioterapia em contrato de plano de saúde, principalmente em face da impossibilidade de previsão do tempo de cura do segurado/paciente, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento e da vedação de restrição em contratos que contemplam direitos fundamentais, como é o caso do direito à saúde.
EMENTA: CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. NULIDADE DA CLÁUSULA. INDICAÇÃO MÉDICA. ATO ILÍCITO. DEVER DE COBERTURA. Ao consumidor que contratou plano de saúde para resguardar-se de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia não pode ser negada quimioterapia necessária ao tratamento contra o câncer. É nula a cláusula contratual que limita o número de sessões de quimioterapia, já que restringe direitos inerentes à natureza do próprio pacto, inviabilizando, assim, a concretização do seu próprio objeto, de garantia da saúde. A jurisprudência do STJ entende ser nula a cláusula limitativa de tempo de internação ou quimioterapia em contrato de plano de saúde, principalmente em face da impossibilidade de previsão do tempo de cura do segurado/paciente, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento e da vedação de restrição em contratos que contemplam direitos fundamentais, como é o caso do direito à saúde.
PLANO DE SAÚDE - JUÍZO DE READEQUAÇÃO - CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO - RECUSA AO PAGAMENTO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA EM FUNÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA PROCEDENTE - Sentença de procedência do pedido cominatório fundada no reconhecimento da abusividade da cláusula contratual limitativa dos direitos da parte contratante – Contrato renovado periodicamente que deve observar, inclusive, o Código de Direito do Consumidor – Acórdão que negou provimento ao recurso, aqui mantido por seus próprios fundamentos (artigos 1.030, II e 1.040, II do CPC), eis que proferido em consonância com o Recurso Extraordinário apreciado sob o regime da repercussão geral n. 948.634/RS - Tema 123 - ACÓRDÃO MANTIDO POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS Nº 5 E 7/STJ. CLÁUSULA LIMITATIVA DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. SÚMULA Nº 83/STJ. PRECEDENTES. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. A tese defendida no recurso especial demanda reexame de cláusulas contratuais e do contexto fático e probatório dos autos, vedados pelas Súmulas nº 5 e 7/STJ. 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DAS SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Recurso interposto contra a sentença que determinou o custeio de todo o tratamento de quimioterapia, reembolso dos valores gastos pela autora, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.240,00. 2- A recusa para o custeio integral das sessões de quimioterapia, indispensável ao tratamento da usuária, na hipótese dos autos, implica a recusa do próprio objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde da paciente, sendo indevida. 3- A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47 , do CDC ), e em observância à própria função social do contrato. 4- A recusa ao tratamento violou de modo inequívoco direito fundamental da autora. Indenização devida. 5- O valor da indenização tem por finalidade impor o fator desestimulante ou sancionatório para a ausência de prudência da ré, que deu causa a situação ocorrida com o autor, sendo cabível a manutenção do valor de R$ 7.240,00, aplicados no caso os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade 6-Apelação não provida.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. - É autorizada a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte, nos termos do art. 300 do CPC/15 - Equacionando-se os interesses em debate - saúde versus direito de cobrança de coparticipação -, tem-se que deve a Operadora fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento da conveniada, arcando com a integralidade dos custos, até que seja dirimida, de forma definitiva, a validade da cláusula que prevê a cobrança de coparticipação - Havendo conflito entre a "irreversibilidade do provimento" e o "perigo de dano irreparável" deve-se optar por uma decisão que prestigie o direito à saúde ou à vida.