jusbrasil.com.br
26 de Junho de 2022

Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2014.8.26.0100

Petição - TJSP - Ação Planos de Saúde - Apelação Cível

Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

EXMO. SR. DR. JUÍZ DE DIREITO DA 19a VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DE SÃO PAULO - SP.

Prioridade: ESTATUTO DO IDOSO

Processo n.º 0000000-00.0000.0.00.0000

Nome, já devidamente qualificado nos autos do processo de número em epígrafe, que move em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - Nome, por seu procurador infra-signatário, vem, respeitosamente à presença de Vossa Excelência, por seu procurador infra- signatário, em atenção ao r. despacho de fls., apresentar suas inclusas

CONTRA-RAZÕES

ao Recurso de Apelação interposto pelo Requerido, através das razões que seguem anexas, as quais requer, após processadas, sejam remetidas à apreciação da Superior Instância com as cautelas legais.

Termos em que,

pede deferimento.

São Paulo, 08 de julho de 2.015.

Nome

00.000 OAB/UF

CONTRA RAZÕES AO RECURSO DE APELAÇÃO

RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - Nome(Réu)

RECORRIDO: Nome(Autor)

ORIGEM: Autos n.º 0000000-00.0000.0.00.0000, DA 19a VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DE SÃO PAULO - SP

EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO - SP

EMÉRITOS DESEMBARGADORES

I - DA SENTENÇA RECORRIDA

Insurge-se o Recorrente conta a r. sentença que julgou procedente a sua ação proposta, visto ser incontroverso o Apelado ser beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela Apelante, bem como o tratamento negado ser de caráter urgente, nos termos da Súmula 102, do Eg. TJSP, após aplicado o Código de Defesa do Consumidor, obrigado o Apelante a custear a operação determinado por médico, por ele mesmo credenciado.

2. BREVE RELATO DO RECURSO DE APELAÇÃO

Em apertada síntese, alega o Apelante que a ANS é a única competente para determinar os procedimentos cobertos, através de relação de procedimentos publicados, deixando o judiciário à margem do cumprimento da obrigação.

Alega ainda, não ser possível colocar todos os procedimentos não cobertos numa cláusula contratual e, por isso, o Estado não pode intervir. Ao final, requer a reforma da sentença, para a sua improcedência.

3. DO MÉRITO

3.1. Do contrato de Assistência Médica e Hospitalar

Ficou comprovado nos autos que o Apelado, contanto hoje com 70 anos de idade, é cliente da Apelante desde o ano de 1964, matrícula n.º 03000611498000, pagando atualmente e pontualmente a quantia de R$ 00.000,00, descontado diretamente de seu salário, visto tratar-se de convênio médico firmado entre o empregador e o plano de saúde. O Banco do Brasil, por seu turno, complementa o pagamento com outros R$ 00.000,00.

Incluindo um 13º pagamento anual, já foram pagos à Nome, mais de R$ 00.000,00, que se recusa a fazer uma simples operação, sob a frágil alegação da inexistência do procedimento no rol da ANS.

Nota-se, portanto, que o Apelado paga o plano de saúde há 50 (cinqüenta) anos, sem jamais atrasar uma parcela sequer, já que lhe é descontado diretamente do seu salário.

Essa modalidade de contratação não exclui a obrigação do Apelante em atender plenamente as necessidades básicas do Apelado que, apesar de ignorado pelo Apelante, teve três das suas costelas quebradas, sendo o procedimento na forma apresentada indicada por médico legalmente habilitado e vinculado ao plano de saúde.

3.2. Da fratura de três vértebras da costela

É incontroverso o fato do Apelado ter ido no dia 03/10/2014, com fortes dores lombares, após sofrer acidente doméstico, no Hospital Beneficência Portuguesa para exames. Nesse dia, os médicos responsáveis, sem fazer os exames necessários, recomendaram que voltasse para sua casa, visto tratar-se, aparentemente, de lesão sem gravidade.

Nos dias seguintes, queixando-se o Apelado de fortes e agudas dores, voltaria ao mesmo hospital outras duas vezes, antes de ser internado, já que o diagnóstico era sempre o mesmo e o enviavam de volta para a sua casa.

3.3. Da internação

Também incontroverso, que somente no dia 13/10/2014, o Apelado já na quarta vez que era levado ao hospital, sempre com a mesma queixa, recusou-se a voltar para sua casa, exigindo sua internação para a realização de exames específicos.

Dada sua insistência o Apelado foi internado, sendo coletados novos exames, momento em foi detectada a fratura de três vértebras de sua costela.

3.4. Da necessidade de procedimento cirúrgico

Da mesma forma, após realizados os exames específicos e constatada a gravidade da lesão e a necessidade de operação, com urgência, através de procedimento chamado Cifoplastia Percutânea.

3.5. Da Cifoplastia Percutânea

A cifoplastia, não obstante suas características, foi o procedimento escolhido pelo médico cirurgião credenciado ao plano de saúde. Tal fato é incontroverso.

No caso em tela, o Apelado é pessoa idosa, contando com 70 (setenta) anos de idade e sofre de osteoporose, o que inviabiliza a sua recuperação pelos métodos tradicionais, sem cirurgia, apenas com o uso de colete.

Dessa forma, tem-se muito claro que o único procedimento possível para este caso, visando a recuperação, bem estar e a saúde do Apelado é exatamente o recomendado pelo médico cirurgião.

3.6. Da solicitação de cirurgia

O médico cirurgião responsável submeteu pedido da referida cirurgia para a Apelante, já marcando data para a sua realização, visto que o procedimento é coberto pelos mais de 20 (vinte) planos de saúde conveniados com o Hospital Beneficência Portuguesa.

3.7. Da formalização da negativa pela Requerida

No dia 29.10.2014, a Apelante formalizou a sua negativa ao Apelado ao direito de realizar o único procedimento viável para a sua recuperação, através de seu convênio médico, pelo qual tem pago os últimos 50 (cinquenta) anos de sua vida, justificando que o procedimento não está contido na Tabela Geral de Auxílio - TGA de seu plano, bem como no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Na sua defesa, a Apelante insiste em dizer que o procedimento não estava enquadrado no Rol da ANS, além de dizer que o plano era barato e, também por isso, não era coberto esse procedimento. Porém, não o direito não nos diz isso.

IV - DO MÉRITO - DA INEXISTÊNCIA DE QUESTIONAMENTO DO PROCEDIMENTO ADOTADO

Muito claro, que o Apelante em nenhum momento questiona o procedimento adotado pelo médico como equivocado. Não há nos autos essa discussão, que se restringe à cobertura, através da inclusão do procedimento no Rol da ANS.

4.7. Da cobertura do procedimentos pelos mais de 20 planos de saúde atendidos pelo Beneficência Portuguesa

Conforme ficou comprovado nos autos, o procedimento adotado pelo médico credenciado da Nome, é autorizado pelos mais de 20 planos de saúde que são atendidos pelo Hospital Beneficência Portuguesa.

Assim, não há o que se falar em Rol da ANS, quando o hospital atende inúmeras pessoas, com o mesmo problema, através do mesmo procedimento, cujo procedimento é coberto pelos demais planos.

V - DO DIREITO

5.1. Da legislação em que se ampara o Apelante

Nos termos da Apelação, o Apelante utiliza como base para se escusar de sua obrigação, o seguinte:

LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998., Art. 35-G. - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro , a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (Grifo meu).

§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

5.1. Da legislação a ser aplicada

Para contrapor a legislação citada, necessário destacar o entendimento do STJ sobre o tema:

Súmula 469 do e. STJ: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Ao contrário do alegado pelo Apelante, é sim dever do Estado e do Judiciário, resolver as questões relativas aos planos de saúde, sob pena de prejudicar os milhões de consumidores de planos de saúde no Brasil.

5.3. Da outra lei em que se ampara o Apelante

LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998. Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto.

§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS

Lei 9.961/00) Art. 4o Compete à ANS:

III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;

5.4. Da correta aplicação do direito acerca do Rol da ANS

Acertadamente, a Meritíssima Dra. Juíza de Direito Nomedecidiu acerca da utilização do Rol da ANS

"No mais, é cediço que o rol de procedimentos cirúrgicos da ANS é exemplificativo, não se excluindo eventuais procedimentos não constantes de sua lista obrigatória. Entretanto, muito embora seja exemplificativo o rol, sua finalidade não pode ser olvidada, mostrando-se como melhor exegese para tanto a sua interpretação à luz da Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, verifica-se que não há prova documental de expressa exclusão do mencionado procedimento no contrato celebrado entre as partes, o que tinha a ré o dever de informar.

Outrossim, não há que se falar em vertebroplastia, pois cabe ao médico responsável pelo tratamento do autor escolher o melhor método de tratamento e o mais adequado para a solução ou para minimizar os efeitos do problema sofrido. Portanto, seria descabido à ré negar o procedimento que melhor se adequa ao paciente."

5.5. Do Código de Defesa do Consumidor

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Outrossim, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

No caso em tela, ainda que o contrato celebrado entre as partes exclua da cobertura a realização do procedimento ou preveja eventual carência, estamos diante de um caso grave, em que há urgência para o tratamento requerido, aplicando-se à hipótese o art. 35-C da Lei 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (grifei).

Na comprovada urgência do caso em tela, indiscutível a necessidade da cobertura requerida, sendo nulas as cláusulas contratuais que disponha em sentido contrário, a fim de preservar o bem maior que é a vida do Apelado.

No mesmo sentido acima posto - submissão ampla das pessoas jurídicas de direito privado, cuja atividade envolva assistência à saúde, nas suas mais diversas formas, ao mencionado diploma legal, incluídas as cooperativas, entidades, ou empresas que atuem em regime de autogestão, ou administração -, colho entendimento do eg. Superior Tribunal de Justiça, consoante abaixo se vê:

PROCESSUAL CIVIL - ADMINISTRATIVO - RECURSO ESPECIAL - INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC - PESSOAS JURÍDICAS DE DIREITO PRIVADO QUE OPERAM PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO - NECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE OS CONSELHOS REGIONAISDE MEDICINA E ODONTOLOGIA, CONFORME O CASO.

1. Não ocorre ofensa ao art. 535 do CPC, se o Tribunal de origem decide, fundamentadamente, as questões essenciais ao julgamento da lide. 2. Após a vigência da MP 2.177-44/2001, as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade por, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/98.

3. O art. , I, da Lei 9.656/98 exige registro perante os Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, como condição para obter autorização de funcionamento, das empresas que operam com PLANOS ou com SEGUROS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

4. Recurso especial não provido. ( REsp 1183537/RJ, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, julgado em 11/05/2010, DJe 30/09/2010)

Veja-se que os contratos de plano de saúde tratam-se de pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual ( REsp 962.980/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012).

A esse fato, acresça-se a característica de contrato de trato sucessivo, do que exsurge uma natural renovação com periodicidade pré-determinada, a qual, frise-se, difere da adaptação ao regime jurídico inaugurado pela multicitada lei, mas promove igual efeito, ou seja, submissão aos ditames ali insertos, bem assim ao CDC, a partir de sua vigência.

De fato, ao consumidor das operadoras de planos de saúde foi assegurado o atendimento às necessidades e expectativas de manutenção e cuidado do bem da vida, sendo certo que a promissão, no momento da celebração contratual, direciona-se para uma contraprestação rápida, acaso necessário, mormente se advier situação de emergência e/ou urgência médica. Tanto assim o é, que os planos e seguros de saúde propalam a carência de apenas vinte e quatro horas para casos que tais, benesse em verdade concedida pela legislação de regência, qual seja, Lei nº 9.656/98, art. 12, V, c, senão vejamos:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)"

Tais ditames também estão insertos, desta feita de modo mais amplo, porquanto voltados aos fornecedores de produtos e serviços de modo geral, nos arts. 18, § 6º, inciso III, e 20, § 2º, ambos do Código de Defesa do Consumidor, conforme se vê adiante:

Art. 18. Os fornecedores de produtos de consumo duráveis ou não duráveis respondem solidariamente pelos vícios de qualidade ou quantidade que os tornem impróprios ou inadequados ao consumo a que se destinam ou lhes

diminuam o valor, assim como por aqueles decorrentes da disparidade, com a indicações constantes do recipiente, da embalagem, rotulagem ou mensagem publicitária, respeitadas as variações decorrentes de sua natureza, podendo o consumidor exigir a substituição das partes viciadas.

(...)

§ 6º São impróprios ao uso e consumo:

(...)

III - os produtos que, por qualquer motivo, se revelem inadequados ao fim a que se destinam.

Art. 20. O fornecedor de serviços responde pelos vícios de qualidade que os tornem impróprios ao consumo ou lhes diminuam o valor, assim como por aqueles decorrentes da disparidade com as indicações constantes da oferta ou mensagem publicitária, podendo o consumidor exigir, alternativamente e à sua escolha:

(...)

§ 2º São impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade.

Retornando ao âmbito da legislação específica, após a edição da MP nº. 2.177-44/2001, houve alteração do art. 10 da Lei nº. 9.656/98, sendo listados, numerus clausus , os tratamentos e procedimentos excluídos da oferta obrigatória para todos os consumidores já credenciados à época de sua inovação, como também para os futuros beneficiários, despontando a disponibilidade cogente de todo o restante, inclusive a partir do plano-referência. Veja-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177- 44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177- 44, de 2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Como visto, não fosse suficiente a subsunção às regras consumeristas referida alhures, é cogente a autorização para tratamento clínico ou cirúrgico não revestido de caráter experimental, estético, de inseminação artificial, de rejuvenescimento ou emagrecimento com escopo estético, sendo também obrigatório o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, quando ligados ao ato cirúrgico sem fins estéticos, o fornecimento de medicamentos nacionais ou nacionalizados, para uso ambulatorial e/ou hospitalar, sem embargo das óbvias exclusões relativas às eventuais ilegalidade ou ausência de ética médica, ou mesmo força maior.

In casu , o relatório médico (fls. 18/19) corroboram a urgência dos procedimentos e cirurgia realizados, consubstanciando prova de que a intervenção médica especificada na exordial foi imprescindível à saúde do paciente.

É de ver-se, portanto, que as dificuldades ilegalmente impostas, por vias burocráticas, pelas empresas operadoras de plano e seguro de saúde, implicam em retardo, ou até interrupção do tratamento, fato agravado se evidencia negativa de prestação pela qual pagou o beneficiário, muitas vezes, como na hipótese, por 50 (cinquenta) anos.

VI - DOS PEDIDOS

Ex positis, por medida de brevidade e economia processual, a Apelada deseja reportar-se na íntegra ao contido em sua Peça Vestibular e demais petitórios apresentados, requerendo pelo Douto Suplemento a essas Contra-razões dos Nobre Juízes integrantes dessa Colenda Turma Julgadora, haja por bem em manter a r. sentença recorrida, que julgou pela procedência da ação, devendo o presente Recurso de Apelação ser IMPROVIDO, com a condenação do recorrente às custas do processo e honorários de advogado, majorados nos termos da apelação proposta pelo Apelado, uma vez que a decisão do juízo "a quo" representa a correta aplicação do direito em relação ao ressarcimento, por ser medida de lídima e impoluta Justiça!

Termos em que,

pede deferimento.

São Paulo, 08 de julho de 2.015.

Nome

00.000 OAB/UF