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14 de Maio de 2021

Recurso - Ação Planos de Saúde

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Registro: 2018.00000-00

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação no

0000000-00.0000.0.00.0000, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS, são apelados Nome(MENOR (ES) REPRESENTADO (S)) e Nome(REPRESENTANDO MENOR (ES)).

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores DONEGÁ MORANDINI (Presidente) e BERETTA DA SILVEIRA.

São Paulo, 13 de abril de 2018.

Nome

Relator Assinatura Eletrônica

3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação n. 0000000-00.0000.0.00.0000

Comarca: São Paulo Foro Central Cível

Apelante: Nome

das Cooperativas Médicas Apelados: Nome(menor) e NomeRosana

Nome: Nome

PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO ABA. COBERTURA. Sentença de procedência, condenada a ré a custear integralmente o tratamento ABA do autismo do autor. Irresignação da ré. Tratamento de autismo. Método ABA. Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento. Súmula 102 deste Tribunal. Caráter pedagógico-educacional que não é possível de ser apartado do caráter médico-psicológico. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Trata-se de apelação interposta contra sentença de ps. 203/207, que julgou procedente pedido de cobertura de tratamento médico, formulado por Nome, menor representado, em face de Nomedas Cooperativas Médicas, condenando a ré a custear integralmente o tratamento do transtorno do espectro autista do autor, pelo método ABA.

Inconformada, apela a ré (ps. 209/215), alegando, em síntese, que o tratamento não seria coberto por contrato, com base na autorização da Resolução Normativa no 387 da ANS, não havendo qualquer abusividade ao consumidor. Prequestiona os artigos 170, incisos IV e V e § único, e 196 da Constituição Federal.

Recurso regularmente processado. Contrarrazões a ps. 220/229. Parecer da D. Procuradoria de Justiça a ps. 241/248,

pelo desprovimento.

Sem oposição ao julgamento virtual (p. 252). Os autos encontram-se em termos de julgamento.

É o relatório.

O recurso não comporta provimento. Com efeito, há expressa indicação médica para o

tratamento pelo método ABA para o quadro de transtorno de espectro autista que acomete o apelado (p. 26/27).

A apelante não impugna que o apelado é beneficiário do plano de saúde por ela fornecido, afirmando apenas que o tratamento não seria coberto pelo rol obrigatório da ANS.

Cumpre ressaltar que repetidas vezes foram rejeitadas as negativas de cobertura sob o fundamento de se tratar de tratamento experimental, ou por ausência de previsão no rol de órgãos administrativos como a ANS ou a ANVISA, tanto que foi editado o Enunciado 29 desta 3a Câmara de Direito Privado, reforçando o teor da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

O posicionamento se justifica na medida em que é o médico de confiança do paciente e não a operadora de plano de saúde

quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão. Essa escolha, aliás, possui caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de risco.

Em segundo lugar, o transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau.

Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados.

De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS.

Assim, a exclusão da cobertura, mesmo que com respaldo no rol de procedimento da Resolução Normativa no 387 da ANS, importa em abusividade ao consumidor, pois viola o próprio objeto do contrato, que é proteção da saúde do segurado.

Além disso, não há qualquer violação aos artigos 170, incisos IV e V e § único, e 196 da Constituição Federal. A apelante presta serviços de saúde de forma complementar, tendo assumido contratualmente as obrigações, que não podem importar em violação às

normas protetivas do consumidor.

O fato de o dever primário de prestação de assistência de saúde ser do Estado não afasta o dever complementar da apelante, no caso.

Diante do exposto, nega-se provimento ao apelo. Mantida a sentença, majoram-se os honorários

advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) do valor da causa (art. 85, § 11, CPC).

Nome

Relator