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16 de Agosto de 2022

Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2016.8.26.0704

Petição Inicial - Ação Planos de Saúde

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EXCELENTÍSSIMO DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____a VARA CÍVEL DO FORO REGIONAL DO BUTANTÃ - SP.

Prioridade de tramitação: parte idosa e portadora de câncer.

Nome, (doc. 01) , brasileira, viúva, do lar, portadora da cédula de identidade RG nº 00000-00, inscrita no CPF/MF sob nº 000.000.000-00, residente e domiciliada na Capital do Estado de São Paulo, na Endereço, Instituto de Previdência, neste ato representada por suas procuradoras Nome, brasileira, Estado Civil, professora, portadora da cédula de identidade nº 00000-00e CPF.: 000.000.000-00, residente no mesmo endereço acima, e Nome, brasileira, Estado Civil, engenheira civil, portadora da cédula de identidade nº 00000-00e CPF.: 000.000.000-00, residente na Endereço, por seus advogados, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência propor a presente

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA

em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO , empresa inscrita no CPNJ/MF sob nº 00.000.000/0000-00, com sede na EndereçoCEP: 00000-000, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

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I. DOS FATOS

A requerente é titular do Plano de Saúde contratado com a requerida desde dezembro de 2013, quando teve o seu contrato anterior assumido por essa empresa. Anteriormente, ela era beneficiária da Golden Cross, que teve a sua carteira vendida para a Unimed Rio (doc. 02).

Como forma de usufruir dos serviços prestados pela requerida, ela efetua o pagamento da mensalidade pertinentes, conforme comprovantes anexos.

De acordo com os relatórios médicos e exames acostados, a autora é portadora de câncer de ovário recidivado. Para melhor entendimento sobre a sua condição, transcreve-se o relatório médico abaixo:

Paciente de 82 anos com adenocarcinoma de ovário recidivado, internado com quadro de suboclusão intestinal.

Realizou cirurgia em 2009; QT Carboplatia + Taxol até 02/2010; evoluiu bem até 10/2012, então reiniciou QT com Carboplatina + Taxol até 02/2013.

Apresentou nova recidiva de doença, com quadro de suboclusão intestinal e ascite volumosa.

Iniciou QT com Carbopltatina + Doxorrubicina Lipossomal, com melhora clínica importante (controle de ascite, anasarca, não mais necessitou de O2 suplementar).

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(...)

Estave internada por progressão de doença com elevação de CA-125 e piora clínica (anasarca, ganho de 8kg, dores abdominais, vômitos, suboclusão intestinal), mais de 10 meses após suspensão de QT.

Reiniciou em 15/04/2015 QT com Carboplatina + Doxorrubicina Lipossomal, devido Adenocarcinoma de ovário doença platino- sensível com excelente resposta prévia a esse esquema.

Como paciente tem performance limitada para atividades físicas (acamada a maior parte do dia), com anasarca, foi dependente de O2 suplementar até 2015, solicito fisioterapia motora e respiratória para reabilitação funcional.

São Paulo, 19 de janeiro de 2016.

Dr. Denyei Nakazato

CRM 120255

Diante das informações acima, resta patente a necessidade de atendimento médico constante pela autora, tendo em vista tanto a sua idade como também a sua condição de saúde.

A autora vinha fazendo todo o seu tratamento no Hospital Santa Paula, localizado na Endereçopode observar nos documentos anexos (relatórios médicos, internações etc).

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Utilizava, também, ampla rede de hospitais e laboratórios, conforme informado pela própria requeria em correspondência enviada à autora quando houve a transferência da carteira de clientes da Golden Cross, dando conta de que estaria ampliando a rede credenciada com os seguintes hospitais:

- Nove de Julho;

- Coração H-Cor;

- Infantil Sabará; e

- São Luiz - Morumbi.

Contaria, ainda, com os hospitais que já faziam parte da rede Golden Cross:

- Real Bem. Soc. Port. de Beneficência Portuguesa;

- Hospital Santa Catarina;

- Sociedade Hospital Samaritano;

- Hospital São Luiz - Anália Franco;

- Hospital São Luiz - Pompéia;

- Hospital São Luiz - Itaim;

- Hospital São Luiz - Jabaquara

De fato, até o ano de 2015 a autora utilizava sem qualquer problema a rede que constava no site da requerida, fazendo uso do Laboratório Delboni, do Hospital Santa Paula, entre outros.

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Entretanto, sem qualquer informação, a rede credenciada da requerida, que ainda consta no seu sítio eletrônico, não vem mais atendendo os beneficiários da Unimed Rio.

Dessa forma, somente consultas, quimioterapia ambulatorial e atendimento para heparinização do portcath são autorizados no Hospital Santa Paula, sendo informado à autora que se for necessário algum atendimento de urgência ou internação, eles não estarão autorizados naquele nosocômio.

Em contato com outros hospitais e laboratórios, a autora e suas filhas foram informadas que eles realmente mantinham atendimento para para os beneficiários da Unimed Rio, contudo, já há algum tempo não mais atendiam ao plano.

Vejamos as informações constantes no sítio eletrônico da requerida:

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Com efeito, consta no sítio eletrônico da requerida diversos hospitais reconhecidamente de excelência. Todavia, em todo contato com a requerida ela nunca disponibiliza a rede constante acima.

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O mesmo ocorre quando o contato é realizado diretamente com o prestador do serviço, sendo certo que a informação é sempre a mesma, qual seja, no sentido de que eles faziam o atendimento em momento anterior, não o fazendo mais.

Não resta qualquer dúvida de que a autora utilizou-se durante longo período da rede ofertada pela requerida, criando vínculo de confiança com a equipe média que a atende junto ao Hospital Santa Paula.

Entretanto, caso ela necessite de internação ou atendimento de urgência, ela não poderá utilizar-se do referido hospital, uma vez que foi informada de que não há credenciamento para este tipo de atendimento.

Pior, ela não poderá ser atendida em nenhum dos hospitais conceituados que constam no site da requerida, a saber: Hospital Oswaldo Cruz; Samaritano; Sírio Libanês, entre outros.

Assim, a ausência de atendimento nos hospitais constantes da própria relação de referenciados da requerida não poderá ser admitida, pois violadora da boa-fé objetiva e da confiança depositada pelos consumidores, conforme restará demonstrado a seguir.

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II. DO DIREITO

Da violação aos princípios da boa-fé e confiança, do artigo 17 da Lei 9.656/98 e do

artigo 30 do CDC

O contrato em tela foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o custeio do atendimento médico e o fornecimento de medicamentos, tratamentos, terapias, entre outros, para a hipótese de ocorrer evento danoso previsto contratualmente, consubstanciado em enfermidades previamente elencadas, mediante o pagamento da correspectiva mensalidade.

Entretanto, a requerida desvirtuou o contrato entabulado entre as partes, deixando de autorizar o atendimento a determinados hospitais e laboratórios, não obstante ainda constarem de sua página da internet, conforme demonstrado acima, situação essa violadora da boa-fé objetiva, do princípio da vinculação da oferta e do artigo 17 da Lei 9.656/98.

Sobre o assunto, é oportuno trazer à baila os ensinamentos de Sérgio Cavalieri Filho , ao lecionar que:

1

Três são os elementos essenciais do seguro - o risco, a mutualidade e a boa-fé -, elementos, estes, que formam o tripé do seguro, uma verdadeira, "trilogia", uma espécie de santíssima trindade.

Com efeito, o elemento essencial do contrato sub analise é a boa-fé, prevista no art. 422 da atual legislação civil. Nesta espécie de relação jurídica a bona fide se caracteriza pela sinceridade e lealdade das informações prestadas pelo segurado ao garantidor do risco contratado, cuja contraprestação daquele é o dever de prestar informações adequadas quanto ao pacto avençado e efetuar o pagamento do seguro se configurado o evento danoso. E mais, de não causar a quebra da confiança depositada pelo consumidor quando da celebração da avença.

Até porque, o art. 422 do Código Civil dispõe que os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Como forma de dar maior completude ao dispositivo legal, o Conselho da Justiça Federal, por meio do seu Centro de Estudos Judiciários, editou diversos enunciados dando melhor interpretação à norma. Vejam-se:

25 - Art. 422: O art. 422 do Código Civil não inviabiliza a aplicação pelo julgador do princípio da boa-fé nas fases pré- contratual e pós -contratual. (enunciado aprovado na I jornada de direito civil)

26 - Art. 422: A cláusula geral contida no art. 422 do novo Código

Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes. (enunciado aprovado na I jornada de direito civil)

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170 - Art. 422: A boa-fé objetiva deve ser observada pelas partes na fase de negociações preliminares e após a execução do contrato, quando tal exigência decorrer da natureza do contrato. (enunciado aprovado na III jornada de direito civil)

Portanto, é indispensável nesse tipo de avença, a confiança mútua, ou seja, a segurança de ambas as partes, no que tange ao cumprimento do pactuado, desde a sua celebração até a sua extinção.

Todavia, este princípio, que deve reger todos os contratos, restou despedaçado, pois a requerida resolveu descumprir a avença, deixando de dar atendimento aos hospitais e laboratórios constantes da sua lista de credenciados, muitos deles utilizados frequentemente pela autora, por anos.

Volvendo ao tema da violação da boa-fé objetiva, vale mencionar que o referido princípio possui funções tradicionais, conforme lição de Cláudia Lima Marque. Veja-se:

O princípio da boa-fé objetiva na formação e na execução das obrigações possui muitas funções na nova teoria contratual:

1) como fonte de novos deveres especiais de conduta durante o vínculo contratual, os chamados deveres anexos;

2) como causa limitadora do exercício, antes lícito, hoje abusivo, dos direitos subjetivos; e

3) na concreção e interpretação dos contratos.

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A primeira função é uma função criadora, seja como fonte dos novos deveres, de deveres de conduta anexos aos deveres de prestação contratual, como deveres de informar, de cuidado e de cooperação, seja como fonte de responsabilidade por ato lícito ao impor riscos profissionais novos e agora indisponíveis por contrato. A segunda função é uma função limitadora, reduzindo a liberdade de atuação dos parceiros contratuais ao definir algumas condutas e cláusulas como abusivas, seja controlando a transferência dos riscos profissionais e libertando o devedor em face da não razoabilidade de outra conduta. A terceira é a função interpretadora, pois a melhor linha de interpretação de um contrato ou de uma relação de consumo deve ser a do princípio da boa-fé, o qual permite uma visão total e real do contrato sob exame. Boa-fé é cooperação e respeito, é conduta esperada e leal, tutelada em todas as relações sociais.

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Por essas razões, a conduta adotada pela requerida espelha abusividade, pois viola a boa-fé contratual, e consequentemente o princípio da confiança, insculpido no art. do CDC, eis que no sistema do CDC, leis imperativas irão proteger a confiança que o consumidor depositou no vínculo contratual, mais especificamente na prestação contratual, na sua adequação ao fim que razoavelmente dela se espera, e irão proteger também a confiança que o consumidor deposita na segurança do produto ou serviço colocado no marcado.

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E nem se olvide que o fim que razoavelmente poderia ser esperado da relação contratual em tela era a permanência dos hospitais e laboratórios que serviam e servem de referência para o consumidor, quais sejam, aqueles constantes da lista existente no sítio eletrônico da requerida.

Por essa razão é que a conduta perpetrada pela se amolda perfeitamente à figura do venire contra factum proprium inteiramente rechaçada pelo ordenamento jurídico.

Nesse sentido: A proibição do venire também se caracteriza quando a parte, por seu comportamento pré-contratual ou manifestado durante a execução do contrato, gerou expectativa de legítima confiança na contraparte, que pratica atos e espera resultados de acordo com o que vinha demonstrando o outro contratante.

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Ainda sobre o tema: "o nemo potest venire contra factum proprium representa, desta forma, instrumento de proteção a razoáveis expectativas alheias e de consideração dos interesses de todos aqueles sobre quem um comportamento de fato possa vir repercutir. Neste sentido, o princípio de proibição ao comportamento contraditório insere-se no núcleo de uma reformulação da autonomia privada e vincula-se diretamente ao princípio constitucional da solidariedade social, que consiste em seu fundamento normativo mais elevado".

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Repise-se, essa foi exatamente a situação ocorrida no presente caso, eis que o plano de saúde celebrou contrato para utilização exclusiva de certo hospital, gerando expectativa de direito no parceiro contratual, e, posteriormente, assumiu comportamento completamente oposto àquele, frustrando a expectativa criada.

Destarte, quando o consumidor celebra um contrato de serviços de seguro saúde (em sentido amplo da palavra), ele imagina que quando houver necessidade de sua utilização terá o melhor resultado posto a sua disposição, o que não ocorreu no caso em tela, eis que a requerida violou o dever insculpido no art. 422 do Código Civil, desvirtuando o objeto do contrato que consistia na utilização, em princípio, da unidade Itaim e, posteriormente, de todos os outros hospitais integrantes da rede São Luiz, sem exceção de qualquer um deles, até porque pertencentes ao mesmo grupo econômico.

Ainda sobre o tema boa fé contratual, que deve permear todas as avenças, vale o escólio da Professora Maria Helena Diniz:

(...) "as partes tem o dever de agir com honradez, denodo, lealdade, honestidade e confiança recíprocas, isto é, proceder de boa-fé tanto na tratativa negocial, formação e conclusão do contrato como em sua execução e extinção, impedindo que uma dificulte a ação da outra." (...)

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Por certo nossa legislação vigente adotou o princípio da eticidade, valorizando as condutas pautadas pela boa-fé, principalmente na seara das relações obrigacionais. Para tanto o Código Civil dispõe que "Os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração" E ainda, que "Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como na sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."

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Com isso, a Lei Civil adotou a dimensão pós moderna do instituto da boa-fé, seguindo a tendência já trazida pelo Código de Defesa do Consumidor, que traz no seu art. , inciso III o seguinte:

Art. 4º: "A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios:

III - harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170, da Constituição Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores ; (g.n)

Assim, foi exatamente para situações como essas que o Código de Defesa do Consumidor, ainda, traz no artigo 39 um rol de condutas consideradas abusivas. Dentre elas, no inciso V, identifica-se a prática adotada pela requerida, que exige do consumidor vantagem manifestamente excessiva, pois recebe os prêmios mensais, sem proceder com a sua obrigação de prestar o serviço nos moldes contratado.

Mas não é só o dispositivo legal acima referido que protege o direito da requerente, também o caput do art. da Lei nº 8.078/90 é claro, ao estabelecer que o objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento às necessidades dos consumidores, o respeito a sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo.

Outrossim, o inciso I desse dispositivo é expresso sobre a necessidade de observância do princípio da vulnerabilidade do consumidor, demonstrando ser este a parte mais frágil na relação de consumo.

Incide ainda, no presente caso, o disposto no artigo 30 do Código de Defesa do Consumidor, que assim dispõe:

Art. 30. Toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier a ser celebrado.

Além disso, não houve qualquer informação/notificação, pela requerida, de que estaria havendo a substituição dos credenciados por outros equivalentes, situação essa violadora do disposto no artigo 17 e no seu parágrafo 1º, da Lei 9.656/98, no seguinte sentido:

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Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014)

§ 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Por todas essas razões, a conduta praticada pela parte requerida deverá ser repelida, a fim obrigá-la a manter o atendimento da autora nos hospitais e laboratórios constantes da lista de referenciados acima (Oswaldo Cruz, Samaritano, Sírio Libanês e laboratório Delboni) ao menos, garantindo o atendimento integral da autora junto ao Hospital Santa Paula, local em que vem há tempos realizando o seu tratamento.

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III. DA TUTELA ANTECIPADA

Os fatos restaram inequivocadamente provados, demonstrando- se os requisitos para a concessão de antecipação de tutela ante o preenchimento dos requisitos exigidos pelos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, combinado com o artigo 84 do Código de Defesa do Consumidor.

A probabilidade do direito consiste na prova dos fatos alegados, a seguir elencados:

O primeiro deles, diz respeito à demonstração da existência de relação jurídica entre as partes, representada pelo contrato de seguro saúde celebrado no qual consta a previsão para atendimento na rede credenciada da requerida.

Demonstrou-se, ainda, que o sítio eletrônico da requerida, nos termos dos prints acima, traz como credenciados, aos menos, o Hospital Oswaldo, Samaritano, Santa Paula, Sírio Libanês e o laboratório Delboni.

Aliado a isso, demonstrou-se a violação da boa-fé objetiva, bem como da legislação apontada, por parte do plano de saúde, bem como o entendimento jurisprudencial em caso semelhante ocorrido.

O perigo de dano , traduz-se no fato de que a autora, que possui saúde frágil e idade avançada, conforme já demonstrado, pode vir a necessitar a qualquer momento de internação hospitalar como já ocorreu em outras oportunidades.

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Assim, diante do preenchimento dos requisitos ensejadores da antecipação dos efeitos da tutela, deverá a requerida ser obrigada à dar cumprimento ao contrato celebrado entre as partes, mantendo o atendimento integral junto ao Hospital Santa Paula.

IV. PEDIDOS

Diante de todo o exposto requer-se, com fundamento no artigo 300, do Código de Processo Civil, combinado com o artigo 84, do Código de Defesa do Consumidor, a concessão inaudita altera parte de tutela antecipada, com a finalidade de obrigar a requerida a manter o atendimento integral junto ao Hospital Santa Paula, sob pena da aplicação de multa pelo descumprimento.

Ao final, requer-se a citação da requerida para responder aos termos da presente demanda, sob pena de revelia, para que, ao final, seja julgado procedente o pedido , confirmando-se a tutela antecipada, a fim de dar-se cumprimento efetivo ao contrato firmado entre as partes, obrigando a requerida a manter os Hospitais constantes da sua lista de credenciados disponibilizada em seu sítio eletrônico (conforme documentos já colacionados: Sírio Libanês, São Camilo, Oswaldo Cruz e Santa Paula); em caráter subsidiário, que seja mantido, pelo menos, o atendimento junto ao Hospital Santa Paula e laboratório Delboni.

Para provar o alegado requer a utilização de todos os meios de prova necessários, em especial pelo depoimento pessoal do representante legal da requerida, sob pena de confesso, perícia médica, oitiva de testemunhas, juntada de novos documentos e tudo o mais útil ou necessário ao total esclarecimento da verdade.

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Pede-se, ainda, a concessão do prazo de 15 dias para a juntada do instrumento de procuração, conforme disposição do art. 104, parágrafo 1º do NCPC.

Requer-se, também, a expedição de ofício à requerida e ao Hospital Santa Paula , no sentido de informar o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela pretendida.

Dá-se à presente causa o valor de R$ 00.000,00.

Para fins de citação, requer os benefícios do artigo 212 e parágrafos do Novo Código de Processo Civil.

Nestes termos, pede deferimento.

São Paulo, 01 de junho de 2016.

Nome

00.000 OAB/UF

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