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7 de Julho de 2022

Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2017.8.26.0001

Petição - TJSP - Ação Antecipação de Tutela / Tutela Específica - Tutela Antecipada Antecedente - contra Sul America CIA de Seguro Saude

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EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA 5a VARA CÍVEL - FORO REGIONAL I - SANTANA DE SÃO PAULO - SP

Processo nº 0000000-00.0000.0.00.0000

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE , sociedade seguradora situada na Endereço.053/0001-56, por seus representantes legais que esta subscrevem, regularmente constituídos pelo instrumento de mandato anexo, cujos nomes requerem a V. Exa. que sejam anotados na capa dos autos para os fins e efeitos de futuras intimações sob pena de nulidade (§ 2º, art. 272 do CPC), vem, com fulcro no art. 335 e 336 do CPC apresentar sua

CONTESTAÇÃO

aos termos dos pedidos formulados nos autos da Ação que lhe move Nome, consoante as razões de fato e de direto a seguir expostas:

Declara ainda, que os documentos de representação em anexo são a reprodução fiel do original.

I - DA TEMPESTIVIDADE

Verifica-se no caso que o mandado citação foi juntado aos autos no dia 29/09/2017 (sexta- feira), iniciando o prazo para a apresentação da presente Contestação no dia 02/10/2017 (segunda-feira), primeiro dia útil subsequente.

Sendo assim, o termo final para a oferta da presente é o dia 20/10/2017 (sexta-feira), sendo, portanto, manifestamente tempestiva a presente Contestação.

II - DOS FATOS

Alega o Autor, em síntese, ser beneficiário de um seguro saúde da Ré.

Sustenta que foi diagnosticado com moléstia denominada Neoplasia Maligna da do Canal Retal, tendo sido indicado pelo seu médico assistente a radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).

Narra ter solicitado autorização para o tratamento, o que foi negado pela Ré, sob o fundamento de que não consta no Rol da ANS.

Dessa forma, ingressou com a presente demanda, requerendo: (i) A antecipação dos efeitos da tutela no sentido de compelir a Ré a autorizar o tratamento de radioterapia com técnica IMRT (ii) A condenação da Ré nos supostos danos morais que alega ter suportado.

Ocorre que, conforme se passará a demonstrar, não merece prosperar a pretensão Autoral, devendo ser a presente demanda julgada IMPROCEDENTE.

III - DO CUMPRIMENTO DA TUTELA

Primeiramente observa a Ré que a r. decisão antecipatória de tutela foi devidamente cumprida, conforme documento em anexo, afastando-se assim qualquer possível alegação de descumprimento. ( doc. 02 ).

IV - DOS ESCLARECIMENTOS NECESSÁRIOS

Primeiramente cumpre esclarecer que o Autor é beneficiário de um contrato denominado 445GRUPAL GLOBAL TRAD ADAPTADO, com data de vigência em 01/11/2009.

Alega o Autor que houve negativa de cobertura do procedimento de radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).

Há que se observar que todos os tratamentos que o Autor requereu foram devidamente custeados pela Ré, o que demonstra que o contrato vem sendo devidamente adimplido, havendo, no entanto, exclusão de cobertura apenas para procedimentos não previstos no rol de procedimentos médicos estabelecido pela ANS.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 387 de 2015, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (doc. 04), estabeleceu o rol de procedimentos que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência regidos pela Lei nº 9.656 de 1998, não constando, entretanto, de tal rol de procedimentos básicos a ser custeado pela Ré.

Portanto, tendo em vista que o art. 1º da RN 387 de 2015 da ANS é claro ao estabelecer o rol de procedimentos que constitui a referência básica para cobertura assistência dos seguros privados de assistência médica, não estando, repise-se, incluído no mesmo, no gênero de tratamentos terapêuticos e diagnósticos os procedimentos solicitados pelo Autor, não pode a Ré ser obrigada a custear tal tratamento:

"Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Parágrafo único Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade - PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica."

Dessa forma, os procedimentos médicos elencados no referido rol, repita-se, constantemente atualizado com a inclusão de novos procedimentos, são de cobertura obrigatória pelas operadoras de assistência médica. Por outro lado, todos os procedimentos médicos que não estejam inclusos nessa relação da ANS não possuem cobertura.

Assim, o procedimento requerido pelo Autor não foi autorizado, uma vez que trata-se de cobertura não prevista no contrato celebrado entre as partes, tendo em vista não constar no Rol da ANS, estando tal disposição contratual em perfeita consonância com as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e com o Código Civil.

Por consequência, resta-se evidente que não pode ser a Ré obrigada a custear o tratamento solicitado pelo Autor, ou qualquer outro que não esteja segundo as diretrizes da ANS, bem como não estejam vinculados, sendo a presente demanda manifestamente IMPROCEDENTE.

V - DA NÃO INCLUSÃO DA DE RADIOTERAPIA PELA TÉCNICA IMRT PARA TUMORES NÃO SITUADOS NA CABEÇA E PESCOÇO NO ROL DE PROCEDIMENTOS BÁSICOS FIXADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA

Nº 387 DE 2015 DA ANS

Há de se destacar que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656 de 1998), dispôs em seu art. 10 que o produto (seguro de saúde) em referência, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, reclama obediência às exigências mínimas estabelecidas no art. 12, devendo assim serem custeados pelas operadoras de planos/seguros de saúde todos os procedimentos e materiais previstos no dispositivo, informando que as exceções serão objeto de regulamentação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei:

§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS ."

Dessa forma, a ANS, na qualidade de agente regulador de uma atividade especializada, não incluiu no referido rol o referido tratamento , com base em critérios técnicos e em razões de oportunidade e conveniência, com vistas a atingir a melhor solução para o setor e a cumprir a Lei nº 9.656 de 1998, que torna obrigatório apenas o custeio pela Operadora do Seguro de Saúde dos procedimentos dispostos pela referida resolução normativa.

Assim, quanto ao tratamento para moléstia do Autor consubstanciado na realização do procedimento de Radioterapia pela Técnica IMRT, observa-se que o mesmo não foi incluído no rol de procedimentos básicos fixados pela Resolução Normativa n.º 387/2015 da ANS.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 387 de 2015, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, estabeleceu o rol de procedimentos que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência regidos pela Lei nº 9.656 de 1998, não constando, entretanto, de tal rol de procedimentos básicos a ser custeado pela Ré.

Portanto, tendo em vista que o art. 1º da RN 387 de 2015 da ANS é claro ao estabelecer o rol de procedimentos que constitui a referência básica para cobertura assistência dos seguros privados de assistência médica, não estando, repise-se, incluído no mesmo, no gênero de tratamentos terapêuticos e diagnósticos os procedimentos solicitados pelo Autor, não pode a Ré ser obrigada a custear tal tratamento:

Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Por consequência, resta-se evidente que não pode ser a Ré obrigada a custear o tratamento solicitado pelo Autor, sendo a presente demanda manifestamente IMPROCEDENTE.

VI - DO PRESTADOR NÃO REFERENCIADO - NECESSIDADE DE

OBSERVANCIA À REDE REFERENCIADA

Observa-se que no caso em voga, além do tratamento pleiteado não atender as diretrizes constantes no Rol da ANS, o Autor optou por realizar o tratamento fora da rede referenciada.

Ressalte-se que o HOSPITAL A C CAMARGO E A DRA. Nome-CREMESP-Nº 00000-00ssuem habilitação, perante à ora Ré, para atendimento nas especialidade de Oncologia e Radioterapia, possuindo o Autor, rede referenciada.

Destarte, não há que se falar em imposição de cobertura, face a constatação de duas causas de expressa exclusão contratual, devendo, neste caso, o custeio ser arcado inteiramente pela parte Autora.

Ocorre que propositadamente omite o Autor que em seu seguro saúde há previsão contratual para o custeio diretamente pela Seguradora ao prestador de serviços médicos, de eventuais despesas médicas de seus segurados, quando ocorridas em profissionais médicos, laboratórios, clínicas ou hospitais pertencentes à Rede Referenciada e englobados pelo seguro contratado . Nessa hipótese, inclusive, não há sequer necessidade de dispêndio de qualquer valor monetário pelo segurado, haja vista o pagamento ao profissional de saúde/hospital ser realizado diretamente pela Seguradora.

Sendo assim, tendo o Autor optado por prestador particular, o reembolso realizado pela Ré não poderá corresponder à integralidade do valor apresentado, tendo em vista que os valores pagos pelo seguro saúde estão adstritos à Tabela Sul América com os múltiplos de reembolso, parte integrante do contrato.

É necessário também frisar, desde logo, que o Autor sempre teve ciência de que seu contrato não prevê o reembolso integral de despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes a rede referenciada disposta no seu contrato, e que nessas hipóteses o reembolso será efetuado conforme a tabela de honorários do contrato .

Tal esclarecimento se faz necessário porquanto a disposição legal acerca do reembolso de despesas médicas prevalece sobre a própria questão contratual discutida pelo Autor na presente lide, não podendo ser olvidado a prescrição normativa expressa acerca do tema.

Nesse sentido, transcreve a Ré a íntegra do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656, de 1998, que disserta acerca do reembolso de despesas médicas aos consumidores, pelas operadoras de planos/seguros de saúde.

" Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do Art. 1º desta lei , nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o Art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas :

(...)

VI - reembolso , em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e § 1º do art. 1º desta lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde , em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto , pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"(grifo nossos)

Pela simples leitura da disposição normativa acima, afasta-se qualquer conclusão que não seja a inexistência de previsão legal de reembolso integral de despesas médicas.

Isso porque, a lei nº 9.656, no transcrito art. 12, inciso VI, é clara ao dispor que o reembolso será efetuado nos limites das obrigações e de acordo com a relação de preços de serviços médicos do produto, qual seja, o seguro de saúde contratado, não havendo, repise-se, qualquer determinação de que as operadoras de planos/seguros de assistência médica reembolsem integralmente as despesas havidas fora da rede referenciada.

Desta forma, é imperioso verificar o entendimento do Eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a qual determina que, verificada a cobertura e os prestadores devidamente credenciados, não há que se falar de abusividade em eventual aplicação da clausula restritiva:

TJ-SP - Apelação APL 10012815320148260011 SP 1001281- 53.2014.8.26.0011 (TJ-SP)

Data de publicação: 23/10/2014

Ementa : PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA COBERTURA CONTRATUAL - NOSOCÔMIO E MÉDICO NÃO CREDENCIADOS - PLANO QUE NÃO RECUSA ATENDIMENTO EM SUA REDE REFERENCIADA - REEMBOLSO OU CUSTEIO DEVE SE DAR NOS LIMITES ESTABELECIDOS NO CONTRATO E CONFORME O PLANO CONTRATADO - REEMBOLSO INTEGRAL INADMISSÍVEL - PACTO DE CONTRATUALIDADE PLENA - SENTENÇA CONFIRMADA - APELO NÃO PROVIDO.

Com efeito, a mencionada relação de preços de serviços médicos do produto contratado pelo consumidor é exatamente a tabela de honorários utilizada pela Ré.

Destarte, entender pela sua ilegalidade implica em violação ao art. 12 da referida Lei, que expressamente determina que o reembolso basear-se-á nos limites do contrato, de acordo com a referida tabela de honorários médicos.

Sendo assim, caso seja de entendimento deste Juízo pela condenação da ora Ré, que seja determinado que o referido procedimento seja realizado na rede referenciada, sendo que, caso o mesmo já tenha sido realizado, por força de liminar, que seja a Ré compelida a arcar com os custos nos limites financeiros do contrato.

VII - DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR COMO ÓRGÃO DE REGULAÇÃO: A DEFESA DO INTERESSE PÚBLICO NA

ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE - DA NECESSÁRIA

OBSERVÂNCIA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS

A Lei n  9.656, de 3 de junho de 1998, como é sabido, foi o passo pioneiro na regulamentação do mercado de seguros de saúde. Nesta esteira, foi criada pela Lei nº 9.656, de 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, uma autarquia especial, constituída nos moldes de uma Agência Reguladora.

As Agências Reguladoras são figuras recentes no cenário da administração pública brasileira e têm como escopo a intervenção em mercados específicos.

Neste passo, a fim de materializar a intervenção estatal nos mercados carentes de princípios garantidores do interesse público é que foi criada a ANS, voltada para o setor específico de saúde suplementar, conforme elucida o próprio nome.

A criação da Agência veio em resposta aos anseios da sociedade, que clamava por uma fiscalização incisiva e contundente neste segmento de mercado, desprovido, até então, de regulamentação específica.

A função fiscalizatória exercida pela ANS compreende a chamada fiscalização latu sensu , regulações de prevenção acompanhadas de atos fiscalizatórios tradicionais, sendo este o modus operandi que garante a eficácia dos atos regulatórios.

A ANS, sem sombra de dúvidas, foi concebida como órgão regulador da novel sistemática, empreendida pela Lei n  9.656, de 1998, tendo sua missão institucional definida no art. 3  , da Lei n  9.961, de 2000, a saber:

"Art. 3º - A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde , regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País."(g.n.)

Depreende-se do texto transcrito que a finalidade da ANS é a de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde , interesse público este considerado como aquelas questões que dizem respeito a uma parcela heterogênea, mas significativa da sociedade, que almeja o bem comum refletido na assistência à saúde.

No art. 4 da lei de criação da autarquia foram elencadas as competências para o exercício da chamada regulação de mercado específico , visando o equilíbrio mercadológico, pelo que destacamos o inciso III do art. 4º, que dá validade e delimita o alcance do produto referência:

"Art. 4 Compete a ANS:

(...)

III - elaborar o rol de procedimento e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;" (g.n.)

Assim, demonstra-se a legitimidade da resolução normativa RN 387 de 2015 da ANS , bem como a sua competência para dispor sobre o rol de procedimentos que deverão ser cobertos pelas operadoras de seguros privados de assistência médica.

É de se afirmar que a saúde suplementar tem natureza diferente da saúde pública, por isso que a Lei nº 9.656, de 1998, possui competência para definir em linhas gerais quais os procedimentos básicos a serem cobertos pelas operadoras de seguros de saúde.

O ponto crucial que se destaca neste tópico é que as operadoras de seguros sofrem as mesmas, se não maiores pressões econômicas que o Estado, conquanto os recursos são infinitamente mais limitados neste setor que no setor público, que tem a obrigação constitucional de prestá-lo.

Não se está com isso querendo afirmar que as operadoras de seguros podem, por seu curso, se escusar de executar procedimentos. Afirme-se, em primeiro lugar, que a saúde pública e a suplementar não se confundem, pois a primeira cabe ao Estado provê-la e todos somos responsáveis por custeá-la, inclusive as operadoras, mediante tributos.

Já a segunda cabe ao particular provê-la, custeada por beneficiários que sem dúvida pagaram por ela. Necessário entender que os limites da prestação da saúde suplementar são as garantias de cobertura da Lei nº 9.656, de 1998, os atos regulatórios da ANS , tais como o disciplinamento da amplitude de cobertura por rol mínimo de procedimentos, e, por último, a esfera contratual.

Confere-se, portanto, a competência (elemento do ato administrativo) para a ANS editar o rol de procedimentos em saúde suplementar, incluindo as exceções e amplitude de coberturas.

Não poderia a ANS impedir a livre pactuação dos contratos de saúde suplementar sem a parametrização dos limites legais. Com base na Lei nº 9.656, de 1998, regulou e condicionou os seus termos, atendendo as exigências legais de cobertura de procedimentos mínimos obrigatórios (art. 10 e 12).

Neste esteio, perante a I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), foi editado o enunciado 21, cuja transcrição segue abaixo:

ENUNCIADO N.º 21 Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º 9.656/98, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

A ANS corretamente obrigou todas as operadoras a cumprirem o rol de procedimentos, para os contratos celebrados sobre a sua égide, inclusive conforme decisão liminar do Excelso Pretório na ADIN 1931-7/DF.

Com isso, não pode ser compelida a ora Ré a arcar com todo e qualquer procedimento, tendo em vista que, conforme demonstrado acima, é necessário que os procedimentos estejam previstos no Rol da ANS, devendo a pretensão do Autor ser julgada improcedente.

VIII - POR EVENTUALIDADE - DA INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS

Conforme se destaca, pretende o Autor o pagamento de indenização por danos morais, supostamente por prejuízos sofridos com a negativa de cobertura da Ré.

No entanto, há que se observar que não há nos autos qualquer comprovação de dor, sofrimento, tristeza ou o vexame impingido ao Autor.

Assim, resta evidente que a conduta da Ré poderia ser entendida, em última análise, apenas como inadimplemento contratual, o que, entretanto, não gera por si só, danos morais.

É assente na doutrina e na jurisprudência o entendimento de que o inadimplemento contratual pode até acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe, necessariamente, ofensa anormal à personalidade.

Com efeito, a inobservância das cláusulas contratuais por uma das partes pode trazer desconforto ao outro contratante - e, de fato, o traz - mas um desconforto a que todos podem estar sujeitos, pelas próprias condições da vida em sociedade.

Note-se que o presente caso versa sobre responsabilidade contratual, de modo que nem mesmo o dano moral in re ipsa poderia ser cogitado, eis que este só se vislumbra nas hipóteses de responsabilidade extracontratual, conforme esse E. Tribunal já decidiu:

"0005539-80.2013.8.26.0554 - Apelação - Relator (a): Ana Lucia Romanhole Martucci - Comarca: Santo André - Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 27/02/2014 - Data de registro: 28/02/2014 - Outros números: 55398020138260554 - Ementa: Plano de Saúde . Negativa de cobertura de tratamento radioterápico IMRT. Contratante portador de câncer. Recomendação médica para realização de tratamento. Recusa da operadora fundada na ausência de inclusão do procedimento em contrato e no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Postura abusiva da operadora. Interpretação à luz do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura obrigatória. Danos Morais. Cobranças do valor do medicamento não acarretaram violação à honra, imagem ou intimidade do autor. O descumprimento contratual causou mero aborrecimento, não sendo passível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação. Recurso provido em parte, para afastar os danos morais com sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido ." (g.n.)

"0018714-58.2012.8.26.0011 - Apelação - Relator (a): Vito Guglielmi - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 27/02/2014 - Data de registro: 28/02/2014 - Outros números: 187145820128260011 - Ementa: SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE DESPESAS PARA COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS . TRATAMENTO EXPERIMENTAL. HIPÓTESE EM QUE A RÉ NÃO LOGROU DEMONSTRAR LIMITAÇÃO DE COBERTURA. MEDICAMENTO APROVADO PELA ANVISA. INTERPRETAÇÃO QUE DEVE FAVORECER O AUTOR. CASO EM QUE, EMBORA A NEGATIVA TENHA SE DADO DE FORMA INJUSTIFICADA, NÃO HÁ QUE SE FALAR EM DANO MORAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL QUE ENSEJA, POR SI SÓ, APENAS A REPARAÇÃO DOS DANOS MATERIAIS. PREJUÍZO À HONRA NÃO COMPROVADO . SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS IMPROVIDOS." (g.n.)

"4004325-09.2013.8.26.0320 - Apelação - Relator (a): Percival Nogueira - Comarca: Limeira - Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 27/02/2014 - Data de registro: 28/02/2014 - Outros números: 40043250920138260320 - Ementa: PLANO DE SAÚDE Recusa no fornecimento de exame PET/SCAN, medicamento quimioterápico e radioterapia IRMT, sob a alegação de não constar em rol da ANS Inadmissibilidade Prova satisfatória de que o medicamento e exames correspondem ao próprio tratamento oncológico iniciado, de cobertura prevista no contrato Irrelevância de não estar na lista da ANS, que não acompanha a evolução científica da medicina Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Abusividade da cláusula excludente reconhecida Exegese dos artigos 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor Súmula 95 da Corte Sentença mantida quanto à cobertura. PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS - Inocorrência Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação Ensinamentos doutrinários e precedentes jurisprudenciais Sentença reformada na espécie, para afastar tal indenização Apelo provido em parte (sucumbência recíproca)." (g.n.)

É exatamente esse o presente caso, eis que, repise-se em última hipótese, o que poderia ser cogitado é tão somente o mero inadimplemento contratual da Ré, incapaz de gerar danos morais.

Face à incidência do dano moral, a jurisprudência tem se posicionado no sentido de evitar o chamado "enriquecimento sem causa". Para o cabimento da indenização por dano moral há de ser legitimamente comprovado o prejuízo moral, o abalo no sentimento que atinge o lesado em sua honra e personalidade.

"0078644-45.2009.8.26.0000 - APELACAO DES. CAMPOS PETRONI - Julgamento: 30/07/2013 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA DE DIREITOS PRIVADOS - Ação de indenização por danos materiais e morais. R. sentença de parcial procedência» com apelos das duas partes. Construção de grande e luxuosa residência. Inocorrência de cerceamento de defesa. Plena aplicação do CDC. Inadimplemento contratual. Meros dissabores não causam constrangimentos passíveis de reparação moral. Danos materiais devidos. Inaplicabilidade da Súmula nº 326 do Colendo STJ. Sucumbência recíproca. Art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal. Nega-se provimento ao recurso adesivo do autor e dá-se parcial provimento ao apelo da empresa ré, apenas para determinar a sucumbência reciproca." (g.n.)

"0276835-36.2009.8.26.0000 - APELACAO DES. ROBERTO MAIA - Julgamento: 25/06/2013 - DÉCIMA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Plano de saúde. Recusa no custeio de cirurgia. Abusividade. Dever de cobertura contratual. Reembolso. Ausência, entretanto, de danos morais e estéticos. Sentença de parcial procedência mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Artigo 252 do RITJSP. Apelo da Apelada não provido." (g.n.)

Dessa forma, tem-se que não houve qualquer prejuízo infligido aos sentimentos, à reputação, à honra ou à integridade moral do Autor.

Desta forma, requer a Contestante a improcedência do pedido de indenização por danos morais, diante da ausência da prova inequívoca de ato praticado pela Ré que tenha atentado contra a dignidade do Autor.

Conquanto se tenha por certa a reparabilidade dos danos morais, garantida pela Constituição Federal, deve o julgador analisar caso a caso, guiado pelo princípio da razoabilidade , e estudando com profundidade os fatos, a fim de aferir as práticas que realmente ensejam uma condenação a este título, sob pena de se banalizar o dano moral.

Assim, atenta ao princípio da eventualidade, somente admissível por hipótese , em caso de condenação, deve ater-se esse MM. Juízo, na avaliação do dano moral, ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade , para que se evita o incentivo ao enriquecimento sem causa às custas da Ré e, consequentemente, o descompasso com o entendimento emanado do Art. 884 do Código Civil.

IX - CONCLUSÃO

Ex positis , requer que sejam JULGADOS IMPROCEDENTES TODOS OS PEDIDOS , impondo-se ao Autor o ônus sucumbencial.

Requer ainda, caso seja determinada a cobertura do procedimento pleiteado, que seja realizado em rede referenciada, ou mediante reembolso nos limites financeiros do contrato, na forma do art. 12, inciso VI da Lei 9.656/1998.

Requer que lhe seja deferida a produção de todos os meios de prova admitidos em direito, em especial, documental suplementar.

Informa, para os devidos fins, que os advogados que esta subscrevem possuem escritório na Endereço-030.

Requer, finalmente, seja anotado o nome do Dr. Nome, inscrito na 00.000 OAB/UF, na capa dos autos e onde mais for necessário, bem como, para fins de intimações futuras, indica o endereço eletrônico email@email.compara o recebimento das mesmas, sob pena de nulidade das mesmas.

Termos em que,

Espera deferimento.

São Paulo, 20 de outubro de 2017.

Nome

00.000 OAB/UF