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27 de Junho de 2022

Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2018.8.26.0016

Petição - TJSP - Ação Planos de Saúde - Procedimento do Juizado Especial Cível - contra Itaúseg Saúde

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EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA 1a VARA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - VERGUEIRO - FORO CENTRAL JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS (SP)

PROC. 0000000-00.0000.0.00.0000

ITAUSEG SAÚDE S/A, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 00.000.000/0000-00, com sede na Endereço, São Paulo/SP, por seus procuradores legalmente constituídos, (instrumentos de procuração e substabelecimento em anexo), que declaram para os fins previstos no art. 77, inc. V do CPC o endereço de seu escritório, sito à EndereçoCEP 00000-000, bem como seu endereço eletrônico (email@email.com), nos autos da Ação Indenizatória proposta por Nome, com base no art. 336 e ss. do CPC apresentar sua

CONTESTAÇÃO

pautando-a nos elementos adiante expostos:

I. DAS PUBLICAÇÕES/ATOS DE COMUNICAÇÃO PROCESSUAL

1. Inicialmente, requer a V. Exa., que conste na capa destes autos, bem como nas futuras publicações efetuadas por intermédio do Diário Oficial, o nome dos Drs.

para que nenhum prejuízo advenha para a parte Ré, sob pena de nulidade.

II. DA SÍNTESE DA INICIAL

2. Em breve síntese, trata-se de ação judicial proposta por Nome, na qualidade de segurado titular, do contrato de seguro HOSPITAU, representado pela apólice n. 28.87.00000-00 e carteira n. (00)00000-0000, celebrado junto à Seguradora-Ré - ITAUSEG SAÚDE.

3. Relata que em dois períodos do ano de 2017 - 26.05.2017 a 09.06.2017 e 15.08.2017 a 07.10.2017, em virtude de problemas de saúde, foi submetido a tratamentos em regime de internação hospitalar, sendo o primeiro no Hospital Israelita Albert Einstein, e o segundo no Hospital Sírio-Libanês, ambos credenciados à modalidade do seu plano.

4. Informa que, durante, e após a internação, para sua surpresa, teve ciência que algumas das despesas hospitalares decorrentes dos períodos acima, tiveram a cobertura, injustificadamente, negada pela Seguradora-Ré, tendo ele, ainda em recuperação, que desembolsar valores para quitá-las.

5. Aduz que a Seguradora-Ré não informou o motivo das negativas, simplesmente, em uma conduta abusiva, negou-se a pagar.

6. Por conta de tais motivos, ingressou com a presente demanda, requerendo o ressarcimento do valor de R$ 00.000,00

7. Em que pesem os argumentos lançados na inicial, razão não assistem os autores, conforme restará abaixo demonstrado.

III. DO MÉRITO

8. Inicialmente, cumpre informar que o Autor contratou o Seguro Hospitaú, sob número de apólice nº 28.00000-00, que tem por objetivo garantir, dentro dos limites do plano contratado e, sob as Condições Gerais e Especiais, o pagamento ou reembolso das despesas médico-hospitalares do tratamento do segurado e/ou seus do contrato. De acordo com a aludida cláusula, compete ao segurado a livre escolha dos médicos e hospitais.

9. A forma de cobertura pelo seguro dos honorários médicos é realizada por meio de reembolso aos segurados em valores que dependem de:

 Tabela de honorários médicos específica para o seguro de reembolso, na qual os honorários de cada procedimento médico são fixados em quantidades de Unidade de Reembolso de Seguro (URS);  Nível de cobertura contratado no plano;

 Valor vigente da URS de cada contrato.

10. Sobre a Tabela de Honorários Médico-Hospitalares para Seguro de Reembolso utilizada é importante destacar que ela foi oficializada pela Resolução 07/84 do Conselho Nacional de Seguros Privados (anexa) e define para cada procedimento médico a quantidade de URS (Unidade de Reembolso de Seguro) aplicável, bem como o número de profissionais médicos necessários.

11. Como exposto acima, o reembolso é realizado de acordo com o limite do plano contratado, no caso em questão, conforme observa-se da proposta de contratação devidamente assinada pelo autor (anexa) o "K-40", que corresponde a 40 vezes a quantidade de URS prevista na tabela, multiplicada pelo valor da URS vigente.

12. Cumpre esclarecer que, quando da contratação, o seguro tinha como base de cálculo para o reembolso de honorários médicos o valor e a quantidade de US (Unidade de Serviço) estabelecida na tabela de honorários do INAMPS, conforme previsto no subitem 7.1 das Condições Gerais.

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o valor quanto a quantidade de US da tabela de honorários, adotando em substituição uma tabela de valores expressos em moeda corrente (Cr$) e com parâmetros diversos daquela (em US), cuja última edição deu-se em 12/79, pela portaria MPAS/SSM-116.

14. Em decorrência disso e para a preservação da base de cálculo de reembolso do seguro, foi adotada pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) a tabela INAMPS/79, com a denominação de Tabela de Honorários Médico-Hospitalares para Seguro de Reembolso, de acordo com a Resolucao CNSP-07/84.

15. Feitos estes importantes esclarecimentos, a 2a Ré esclarece que, para chegar ao valor de reembolso, basta aplicar a simples fórmula abaixo mencionada, conforme explicação didática contida no item 7.3 da tabela de reembolso anexa :

Quantidade

FATOR K FATOR VALOR DA LIMITE DE

de URS

X X URS = REEMBOLSO

16. No presente caso, os autores apresentaram os recibos, tendo a Ré reembolsado nos valores determinados pelo contrato, mediante a aplicação da referida fórmula, conforme demonstrativos de cálculo abaixo:

Despesas Hospitalares: R$ 00.000,00

R$ 00.000,00>> (Exames Laboratoriais + Ecoendoscopia com punção biopsia + Pet-Ct oncológico) >> Sem cobertura

R$ 00.000,00>> (Bolsa termica) >> Sem cobertura

R$ 00.000,00>> (Honorários de Anestesia Endoscopia Diagnóstica) >> Despesa com cobertura, porém, através de reembolso).

R$ 00.000,00>> (Honorários de Anestesia Endoscopia Intervencionista) >> Despesa com cobertura, porém, através de reembolso).

Cálculo: 40 x k20 x 1,67770

Despesas Hospitalares: = R$ 00.000,00

R$ 00.000,00>> (manteiga de cacau + plax fresh + película protetora + forro descartável + lamina giratória para tricotomizador) >> Sem cobertura, R$ 00.000,00>> (meia antitrombo + perneira) >> Sem cobertura, R$ 00.000,00>> (grampeador de pele rotatório) >> Sem justificativa de uso para o procedimento realizado.

Despesas Hospitalares: R$ 00.000,00( Exame Laboratorial)) >> Sem cobertura Despesas Hospitalares: R$ 00.000,00( Exames Laboratoriais)) >> Sem cobertura Despesas Hospitalares= R$ 00.000,00(Protetor cutâneo cavilon) >> Sem cobertura Despesas Hospitalares = R$ 00.000,00 R$ 00.000,00= (Exame Laboratorial)) >> Sem cobertura . R$ 00.000,00= (Avaliação clínica diária enteral) >> Sem cobertura profissional não médico. Despesas Hospitalares= R$ 00.000,00(Exames Laboratoriais)) >> Sem cobertura .

Despesas Hospitalares= R$ 00.000,00 R$ 00.000,00= (Exame Laboratorial)) >> Sem cobertura . R$ 00.000,00= (Avaliação clínica diária enteral) >> Sem cobertura profissional não médico. Despesas Hospitalares= R$ 00.000,00 R$ 00.000,00>> (bocal descartavel) >> sem justificativa de uso para o procedimento realizado. R$ 00.000,00>> (extrator de grampo) >> sem justificativa de uso para o procedimento realizado. Despesas Hospitalares= R$ 00.000,00 R$ 00.000,00= (Exame Laboratorial)) >> Sem cobertura .

Honorário Médico: R$ 00.000,00

Honorários médicos já pagos contas hospitalar.

17. Portanto, demonstrado está que o valor reembolsado está correto e no exato limite do seguro contratado, não havendo qualquer complemento a ser pago.

18. É importante destacar, ainda, que quando da contratação, o autor teve pleno conhecimento das regras contratuais e dos limites de reembolso, conforme comprova o contrato anexo devidamente assinado.

19. Além disto, por ser integrante do contrato, a tabela de reembolso encontra- se devidamente registrada no 8º Cartório de Registros de Títulos e Documentos e Registro Civil de Pessoa Jurídica de São Paulo e está disponível para consulta de todos os segurados.

20. E mais, a Ré disponibiliza Central de Atendimento por meio da qual os segurados podem fazer consultas à prévia dos valores que serão reembolsados, pelo o que, resta totalmente demonstrado que as informações acerca dos limites de reembolso são de pleno conhecimento dos segurados.

21. A jurisprudência é pacífica, reconhecendo a legalidade do uso de tabela de reembolsos em seguros saúde. Em processos análogos, a Ré obteve êxito, tendo o Judiciário reconhecido a legitimidade de sua conduta. Vejamos:

"Apelação Cìvel - Seguro Saúde - .... Nos contratos em que a escolha do médico é livre pelo paciente, os limites de reembolso previstos no contrato devem ser respeitados, sob pena de beneficiar o consumidor pela sua própria torpeza - Sentença reformada - Apelo parcialmente provido. ... .No que se refere ao sistema de reembolso de médicos, as cláusulas de contratos que preveem livre escolha do profissional pelo segurado, limitando o valor do reembolso são perfeitamente legais . Em tese, todos os médicos com curso de formação na especialidade que necessita o paciente são aptos a dar tratamento renome, deve arcar com seus honorários ou, como no caso dos autos, optar por um plano de escolha livre de profissional com sistema de reembolso. Se optou por um sistema de reembolso ilimitado, deverá custear de seus próprios recursos a diferença. Entender de outra forma é dar ao consumidor o respaldo para que se beneficie de sua própria torpeza, optando pelo plano mais barato e escolhendo sempre os médicos mais renomados. E com isso o Direito não compactua." (TJ/SP - Apelação Cível nº 0130993- 59.2008.8.26.0000-Relator Des. José Carlos Ferreira Alves, Apelante Itauseg Saúde S.A, Apelado Hermann Eduard Wilhelm Heise, julgamento 07.02.2012).

22. Entendimento diverso implicará em severas consequências ao grupo segurado, pois como se sabe, o seguro é fundado no mutualismo, onde há a diluição do risco, além disto, o contrato foi concebido sob a equação econômica de perfeito equilíbrio entre a cobertura oferecida e o prêmio a ser pago pelo segurado, como estabelece o artigo 757 do Código Civil.

23. A esse respeito, oportuno trazer a lição do renomado jurista, ex- Conselheiro do Conselho de Recursos do Sistema Nacional de Seguros Privados, Previdência Aberta e Capitalização, Dr. Nome:

"(...) toda e qualquer generosidade que se pretenda, ou que pretendamos fazer para com um segurado na sua individualidade contemplando-o com uma cobertura que ele não tem, e ou para a qual não pagou o respectivo prêmio, os efeitos nefandos dessa aparente generosidade atingem muito mais fundo a coletividade de consumidores que integram o mutualismo do que propriamente o segurador, já que este, como administrador desse fundo, tem a obrigação de manter a solvência do mútuo, aumentando o custo do seguro, a dano de toda a legião de consumidores" 1

24. Portanto, oferecer cobertura a riscos não previstos ou excluídos, como ocorre no presente caso, acabará por criar desequilíbrio contratual e prejudicar os demais segurados, já que o autor não pagou o prêmio respectivo para que a Ré pudesse suportar referido risco e oferecer cobertura, provocando, assim, irreparável desequilíbrio financeiro da carteira e grave ofensa ao contrato, ao artigo 757, bem como 478 do Código Civil.

CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DAS LEIS 8.078/90 E 9656/98 E

ESTATUTO DO IDOSO - PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE:

25. Visando demonstrar que os fundamentos autorais não procedem, serão demonstrados elementos voltados à legalidade da cláusula que limita o reembolso de despesas médicas e hospitalares praticada pela contestante.

26. Trata-se de demanda em que envolve discussão a respeito de contrato de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e hospitalar firmado entre as partes litigantes em 27.09.1983.

27. De se dizer que tendo sido o contrato reclamado nos presentes autos firmado muito antes da vigência das referidas leis, não há que se falar em sua aplicação, sob pena de violação à garantia constitucional do ato jurídico perfeito, bem como da irretroatividade das leis .

28. Portanto, ao contrato comentado nestes autos não se aplicam as disposições das Leis 9.656/98 e 10.741/2003 2 .

29. Assim se afirma, pois o Supremo Tribunal Federal, intérprete máximo da Constituição da Republica, já decidiu, em inúmeras ocasiões, que a incidência de norma sobre cláusulas contratuais preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior, ofende o Ato Jurídico Perfeito e o Direito Adquirido, previstos no artigo , inciso XXXVI da Constituição da Republica. Nesse sentido:

"Alega-se violação ao art. 5o , XXXVI (ato jurídico perfeito), da Carta Magna. Em suas razões a recorrente sustenta que (fls. 101/102): [...]Como se observa o fundamento que embasou o acolhimento da pretensão do recorrido é alicerçado na LEI 9.656/98.

Muito embora tenha sido citado dispositivo do CDC, este o foi embasado na norma contida na LEI 9.656/98, mais especificamente no seu artigo 10, como acima asseverado. Entretanto, s.m.j., temos claro que a Lei 9.656/98 NÃO SE APLICA AO CASO CONCRETO.

Conforme já demonstrado é incontroverso que o contrato foi firmado em 1994. Portanto, 04 anos do advento da aludida Lei. Ao fundamentar que é aplicável a Lei 9.656/98 ao caso concreto tal decisão fere ao princípio constitucional inserido no inciso XXXVI do art. da Carta Magna.

[...]

de sua vigência, mas o seu conteúdo permanece inimutável." Esta Corte no julgamento da ADI 1.931, Rel. Maurício Córrea, DJ 25.05.04, assim decidiu: "EMENTA: AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. LEI ORDINÁRIA 9656/98. PLANOS DE SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MEDIDA PROVISÓRIA 1730/98. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE ATIVA. INEXISTÊNCIA. AÇÃO CONHECIDA. INCONSTITUCIONALIDADES FORMAIS E OBSERVÂNCIA DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. OFENSA AO DIREITO ADQUIRIDO E AO ATO JURÍDICO PERFEITO.

1. Propositura da ação. Legitimidade. Não depende de autorização específica dos filiados a propositura de ação direta de inconstitucionalidade. Preenchimento dos requisitos necessários.

2. Alegação genérica de existência de vício formal das normas impugnadas. Conhecimento.

Impossibilidade.

3. Inconstitucionalidade formal quanto à autorização, ao funcionamento e ao órgão fiscalizador das empresas operadoras de planos de saúde. Alterações introduzidas pela última edição da Medida Provisória 1908-18/99. Modificação da natureza jurídica das empresas. Lei regulamentadora. Possibilidade. Observância do disposto no artigo 197 da Constituição Federal.

4. Prestação de serviço médico pela rede do SUS e instituições conveniadas, em virtude da impossibilidade de atendimento pela operadora de Plano de Saúde. Ressarcimento à Administração Pública mediante condições preestabelecidas em resoluções internas da Câmara de Saúde Complementar. Ofensa ao devido processo legal. Alegação improcedente. Norma programática pertinente à realização de políticas públicas. Conveniência da manutenção da vigência da norma impugnada.

5. Violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. Pedido de inconstitucionalidade do artigo 35, parágrafos 1 o e 2 o , da Medida Provisória 1730-7/98. Ação não conhecida tendo em vista as substanciais alterações neles promovida pela medida provisória superveniente.

6. Artigo 35-G, caput, incisos I a IV, parágrafos 1 o , incisos I a V, e 2 o , com a nova versão dada pela Medida Provisória 1908-18/99. Incidência da norma sobre cláusulas contratuais preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior . Ofensa aos princípios do direito adquirido e do ato jurídico perfeito. Ação conhecida, para suspender-lhes a eficácia até decisão final da ação .

7. Medida cautelar deferida, em parte, no que tange à suscitada violação ao artigo 5 o , XXXVI, da Constituição, quanto ao artigo 35-G, hoje, renumerado como artigo 35-E pela Medida Provisória 1908-18, de 24 de setembro de 1999; ação conhecida, em parte, quanto ao pedido de inconstitucionalidade do § 2 o do artigo 10 da Lei 9656/1998, com a redação dada pela Medida Provisória 1908-18/1999, para suspender a eficácia apenas da expressão"atuais e". Suspensão da eficácia do artigo 35-E (redação dada pela MP 2177-44/2001) e da expressão"artigo 35-E", contida no artigo 3 o da Medida Provisória 1908- 18/99."

31.03.06.

Dessa orientação divergiu o acórdão recorrido .

Assim, conheço do agravo e converto-o em recurso extraordinário (art. 544, §§ 3º e 4º, do CPC) para dar-lhe provimento (art. 557, § 1º-A, do CPC). Determino a inversão dos ônus da sucumbência.Publique-se. (Agravo de Instrumento nº 598.816, Ministro Relator Gilmar Mendes, publicado em 28.08.2006) (g.n.)

30. Portanto, deve ser afastada a incidência dos dispositivos constantes na Lei nº 9656/98, sob pena de ofensa as garantias constitucionais referentes à livre iniciativa , ao ato jurídico perfeito e à irretroatividade da lei.

DA LEGALIDADE DAS CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE DIREITO

31. Conforme o previsto nos arts. 757 e 760 do Código Civil, é da própria natureza desta modalidade contratual a necessária previsibilidade dos riscos e a limitação do quantum referente à cobertura segurada, não sendo cabível estender indefinidamente os riscos cobertos pela seguradora, sob pena de arruinar-se o equilíbrio da relação entre o prêmio pago pelos segurados e a cobertura devida em caso de sinistro.

32. Neste passo, o contrato de seguro deve ser interpretado restritivamente, no sentido de não se admitir a extensão da cobertura para além do pactuado entre as partes.

33. Assim, é cediço na melhor doutrina a necessária limitação dos riscos no contrato de seguro, sendo as cláusulas restritivas de direitos perfeitamente válidas, decorrentes da própria natureza contratual do seguro, e previstas na legislação civil.

34. É inquestionável a boa fé da seguradora ao observar todas as exigências legais na informação do segurado sobre as cláusulas restritivas de direitos. Sem qualquer traço de abuso, as referidas cláusulas encontram-se expressas no contrato de seguro de forma clara, legível e destacada, cumprindo todos os requisitos dos §§ 3º e 4º do art. 54 do CPDC.

cláusulas abusivas vale destacar a pertinente colocação de RICARDO BECHARA SANTOS3:

"(...) é que o seguro tem por apanágio, por característica mesmo, a delimitação do risco no contrato, pois é com base nos riscos ali expressamente delimitados como cobertos e não cobertos que o segurador pode calcular a taxa do prêmio e dimensionar a sua responsabilidade, por isso o próprio código de defesa do consumidor, em seu art. 54, § 4º, admite as cláusulas limitativas ou restritivas do direito do consumidor, desde que redigidas com destaque e permitindo sua imediata e fácil compreensão."

DA IMPOSSIBILIDADE DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

36. Um aspecto a ser tratado é o de que, no caso dos presentes autos, não merece prosperar a inversão do ônus da prova, uma vez que, para ser deferido o benefício à consumidora, é indispensável que as circunstâncias e fatos constatados no curso do processo possam convencer o magistrado das alegações autorais, ou seja, é necessário que haja verossimilhança nas alegações da parte consumidora, conforme reza o art. , inciso VIII do CDC.

37. No caso em tela, não logrou êxito a parte Autora em demonstrar qualquer indício de verossimilhança em suas alegações, e tampouco comprovar sua hipossuficiência comprobatória, de forma a ensejar a referida inversão, não devendo ser acolhido tal pedido.

IV. DOS PEDIDOS

38. Diante do exposto, requer seja a ação julgada totalmente improcedente, com a consequente condenação do autor ao ônus da sucumbência e demais cominações de estilo, porquanto a pretensão não encontra amparo legal ou contratual que justifique a procedência aos pedidos.

39. No campo probatório requer a produção de todas as provas admitidas em Direito, em especial documental complementar e superveniente.

de inscrição perante a OAB/SP dos advogados Nome, 00.000 OAB/UFe Nome, 00.000 OAB/UFpara recebimento de publicações oficiais, sob pena de nulidade, conforme dispõe o artigo 272, §§ 2º e do CPC.

Termos em que,

Pede deferimento.

São Paulo, 16 de agosto de 2018.

Nome

00.000 OAB/UF