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18 de Junho de 2021

Contrarrazões - Ação Planos de Saúde contra Amil Assistência Médica Internacional

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Registro: 2020.00000-00

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 0000000-00.0000.0.00.0000, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes Nomee Nome, é apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao recurso.

V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E VITO GUGLIELMI.

São Paulo, 22 de setembro de 2020.

Nome

Relatora Assinatura Eletrônica

Apelação Cível no 0000000-00.0000.0.00.0000

Apelantes : Nomee outro

Advogada : Nome(Fls: 489)

Apelada : Amil Assistência Médica Internacional S.a.

Advogado : Nome(Fls: 233,505)

Comarca: São Paulo

Voto no 09703 ig

AÇÃO DE REEMBOLSO. TRATAMENTOS MÉDICOS. Sentença de improcedência. Inconformismo das autoras. Acolhimento. Limites estabelecidos em cláusula genérica e de fatores complexos, que não permitem compreender com clareza o método adotado para o cálculo do reembolso devido ao segurado. Violação dos deveres de transparência e informação. Abusividade reconhecida. Reembolso integral devido. Precedentes. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.

Cuida-se de ação indenizatória proposta por Nomee Nome, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA. Aduzem ser beneficiárias do plano de saúde empresarial firmado com a requerida. Esclarecem ter sido submetidas a procedimentos médicos cirúrgicos em nosocômio credenciado, mas com profissionais não credenciados pelo plano. Narram que foram realizados os pagamentos e, posteriormente, solicitado o reembolso das despesas à requerida. Salientam que a requerida reembolsou valores irrisórios, em comparação com os valores despendidos, e sem quaisquer parâmetros, ressaltando que em procedimento realizado por Nomeem 09/12/2015 foram gastos R$ 00.000,00e reembolsados R$ 00.000,00, enquanto no procedimento de 10/08/2018 gastou-se R$ 00.000,00sendo o reembolso de R$ 00.000,00, ou seja, no procedimento que custou cerca de R$ 00.000,00a menos que o primeiro, o reembolso foi maior em R$ 00.000,00.

Aduzem obscuridade e abusividade da cláusula contratual que limita o reembolso, com base em tabela que não consta do contrato e que deixa a critério unilateral da requerida optar pelo “fator multiplicador de reembolso”. Pugnam pelo reembolso integral das despesas no montante de R$ 00.000,00, declarando a nulidade das cláusulas 17.2 e 17.3 do contrato firmado entre as partes.

Contestação (fls. 220/230).

Réplica (fls. 420/430).

Sobreveio a r. sentença de fls. 535/543 que julgou improcedente a ação, condenando a parte autora no pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios arbitrados, na forma do art. 85, §§ 2o e 6o do Código de Processo Civil, em 10% do valor corrigido da causa.

Inconformadas, recorrem as autoras (fls. 454/463) sustentando que há abusividade nas cláusulas que preveem a limitação de reembolso, posto que se utilizam de fórmula composta por parâmetros ininteligíveis e unilaterais. Objetivam o reembolso integral dos honorários médicos adimplidos nos procedimentos cirúrgicos realizados pelas autoras, aduzindo que não há razoabilidade nos critérios utilizados pelas operadoras de saúde para limitação dos reembolsos, havendo falha na informação. Sustentam que não há informação expressa nas condições gerais do contrato que o reembolso não é realizado de forma integral, bem como, a tabela utilizada para o cálculo não consta no contrato e não foi juntada aos autos pela requerida. Ressaltam que não há qualquer esclarecimento do critério do fator multiplicador utilizado, nem dos valores da Tabela citada, que não integra o contrato. Pugna pelo provimento do recurso e procedência da ação.

Contrarrazões (fls. 494/505).

É o relatório.

Por primeiro, indefiro o pedido de remessa deste recurso à pauta

presencial de julgamento (fls. 508), considerando a suspensão das sessões presenciais em razão dos Provimentos 2549/20 e 2550/20, que instituíram o Sistema Remoto de Trabalho nos 1o e 2o Graus no Estado de São Paulo, nos termos da Resolução 313 do Conselho Nacional de Justiça; e considerando a ausência real de prejuízo .

Na hipótese, trata-se de ação de reembolso cuja controvérsia resiste na obrigação da ré em reembolsar os procedimentos médicos realizados nas autoras, em sua integralidade, pela abusividade da cláusula de limitação de reembolso. Ressalte-se que restou incontroverso, na relação processual, que as autoras são beneficiárias de seguro saúde administrado pela ré (fls. 33/34), negócio precipuamente constituído para preservação e promoção de sua saúde.

Verifica-se que restou também incontroverso que houve a negativa de reembolso integral dos tratamentos, com a justificativa de que no contrato entabulado há expressa previsão contratual de limitação de reembolso.

Embora a limitação de reembolso de despesas com honorários médicos seja possível, os critérios que definem o montante do reembolso devem ser claros e preestabelecidos, todavia o contrato entabulado entre as partes, não é claro em relação aos valores do reembolso.

A cláusula do contrato, que prevê a base de cálculo do reembolso em “Tabela Lincx” (fls. 110/111 e 646), deixa dúvidas sobre qual o critério adotado para a precisa determinação dos valores, tratando-se de unidade de medida lacônica e imprecisa, o que não pode ser aceito nas relações de consumo.

Ademais, referida Tabela sequer consta do contrato firmado entre as partes, constando unicamente que “a Tabela LINCX de reembolso que rege os múltiplos de reembolso encontra-se registrada no 1o Tabelião de Notas e Protestos de Barueri” (fls. 346).

Ressalte-se que consta também do contrato que a requerida

disponibiliza em site os prestadores aos quais a parte poderá ter acesso sem precisar solicitar o reembolso das despesas (médicos, cínicas, laboratórios e hospitais) e, no caso concreto, as autoras utilizaram-se de nosocômio credenciado, sem que a requerida esclarecesse quais médicos prestam serviços naqueles nosocômios e seriam credenciados. Salientando-se a completa ineficácia de uma rede credenciada que tenha nosocômios credenciados sem que os profissionais médicos que lá atuam também o sejam.

Ademais, a própria requerida sequer esclarece os parâmetros de cálculo de reembolso dos honorários médicos que teriam resultado em percentuais de reembolso tão diversos em face dos mesmos profissionais e mesma “espécie” de procedimentos cirúrgicos.

Nesse sentido:

PRELIMINAR. ALEGAÇÃO DE QUE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO CONSTITUIRIA ATO MERAMENTE PROTELATÓRIO, VEZ QUE AS RAZÕES RECURSAIS SE HAVERIAM LIMITADO A REPETIR OS ARGUMENTOS ADUZIDOS EM CONTESTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. RAZÕES QUE ATACAM ESPECIFICAMENTE A SENTENÇA. MATÉRIA REJEITADA. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. PRETENDIDO REEMBOLSO DE DESPESAS CUJA COBERTURA FOI NEGADA PELA REQUERIDA. ADMISSIBILIDADE. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO OBSCURA. FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM URS (UNIDADES DE REEMBOLSO DE SEGURO). INDETERMINAÇÃO. DÚVIDA QUE DEVE SER INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 46 E 47 DO CDC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

(0013273-35.2011.8.26.0269, Relator (a): Vito Guglielmi; Comarca: São

Paulo; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:

06/04/2017; Data de registro: 07/04/2017) grifei.

RECURSO. APELAÇÃO. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO ART. 1010, III, DO CPC. INOCORRÊNCIA. HIPÓTESE EM QUE AS RAZÕES DO RECURSO DEIXAM CLARO O INTERESSE NA REFORMA DA TRIBUNAL DE JUSTIÇA PODER JUDICIÁRIO São Paulo SENTENÇA. APLICAÇÃO DO ARTIGO 932, IV, a, DO CPC, ADEMAIS, QUE É FACULTATIVA. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. PRETENDIDO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. ADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE EM QUE A RECUSA AO REEMBOLSO RESTOU EVIDENCIADA. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO OBSCURA. FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM URS (UNIDADE DE REEMBOLSO DE SEGURO). INDETERMINAÇÃO. DÚVIDA QUE DEVE SER INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES COMPROVADAMENTE GASTOS DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO IMPROVIDO. (1004317-69.2015.8.2.0011, Relator (a): Vito

Guglielmi; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito

Privado; Data do julgamento: 19/07/2016; Data de registro: 19/07/2016)

grifei.

Ademais, não tendo as requeridas sequer apresentado a Tabela LINCX de reembolso não há como verificar os valores de reembolso, a escolha do fator multiplicador, ou ainda, se os valores de reembolso são também atualizados, da mesma forma que a mensalidade do seguro saúde é anualmente majorada pela requerida.

Com efeito, de todo o processado, emerge a conclusão de que as autoras estão sujeitas a um contrato que é atualizado exclusivamente em prol das rés, isto é, o valor da mensalidade é aumentado anualmente (e também por mudanças de faixa etária) e não há qualquer esclarecimento quanto a atualização e os parâmetros de reembolso, valendo-se a operadora ré de cláusula confusa e lacunosa que desequilibra o contrato em termos econômico- financeiros, o que é inadmissível.

Não atendido o dever legal de informação e evidenciada a onerosidade excessiva do contrato em desfavor da consumidora, está configurado o ilícito praticado pela ré, nos termos dos artigos 6o, III, 14 e 51, IV, X, XV e § 1o do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, observa-se a obscuridade e a arbitrariedade na definição do valor do reembolso, que deve se dar de forma integral, isso porque o direito ao reembolso é limitado pelos parâmetros de seu cálculo, assim, o método de cálculo implica em limitação do direito do consumidor, portanto, deve ser clara, destacada e de fácil compreensão, o que não ocorre neste caso, sendo nula a tabela que não integra o contrato, chamada de Tabela LINCX, que, ressalte-se, não foi juntada neste processo pelo réu, ônus que lhe incumbe.

Dito isto, de rigor a procedência da ação, reconhecendo a nulidade das cláusulas contratuais de reembolso, ante a obscuridade, conforme fundamentado, condenando a requerida na restituição dos valores adimplidos no importe de R$ 00.000,00, correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero pré-questionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de pré-questionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).

Ante a alteração do resultado, condeno a requerida no pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero pré-questionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de pré-questionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).

Ante o exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO, julgando a ação procedente.

Nome

Relatora