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23 de Maio de 2022

Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2019.8.26.0100

Documentos diversos - TJSP - Ação Planos de Saúde - Procedimento Comum Cível

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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE, DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO

URGENTE

Processo originário n° 0000000-00.0000.0.00.0000

Nome , brasileiro, solteiro, técnico de segurança do trabalho, inscrito no Cadastro de Pessoa Física sob n.° 000.000.000-00 e Registro de Identidade n.° 00000-00, residente e domiciliado na EndereçoCEP 00000-000 e endereço de e-mail: email@email.com, por sua advogada infra-assinada, nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA que move em face de Nome , pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o n° 00.000.000/0000-00, com sede na EndereçoCEP: 00000-000, e-mail: desconhecido, com fundamento nos artigos 1.015 e seguintes do Código de Processo Civil e art. 84 do Código de Defesa do Consumidor, vem interpor o presente recurso de

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA RECURSAL

contra a r. decisão interlocutória de fls. 141/143, proferida pelo juízo da 23a Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, nos autos da Ação tombada sob n° 0000000-00.0000.0.00.0000, consubstanciado nas razões anexas, requerendo seu regular recebimento e, quando analisado o mérito, seja-lhe atribuído total provimento.

Em atenção ao artigo 1.016, IV, do Código de Processo Civil, informa o agravante que sua patrona é Nome, inscrita na 00.000 OAB/UF, com escritório nesta Capital, na EndereçoCEP 00000-000, e-mail: email@email.com

Deixa de informar, no entanto, o nome dos patronos da agravada, uma vez que ainda não houve citação válida nos autos.

Informa, ainda, que diante do disposto no artigo 1.017, §5° do Novo Código de Processo Civil, sendo o processo eletrônico, como é o caso dos autos, as peças obrigatórias e facultativas previstas nos incisos I e II do caput do referido artigo são dispensadas

Requer-se, outrossim, a juntada das guias de custas de preparo, ressaltando que se tratando de processo eletrônico está dispensado o recolhimento de porte de retorno de autos, a teor do disposto no Provimento n° 2.041/2013 do Conselho Superior da Magistratura.

I. SÍNTESE FÁTICA DA DEMANDA

O Agravante é beneficiário da agravada no plano de saúde Coletivo Empresarial firmado pela SYNTHESIS SERVIÇOS, de abrangência NACIONAL, categoria Nome 700 QP, possuindo carteirinha n.° (00)00000-0000 9 (docs.02/04).

O agravante é portador da SÍNDROME DE MARFAN .

Segundo texto extraído do sítio eletrônico da Fundação Marfan Brasil (www.marfan.com.br) As principais manifestações clínicas da doença concentram-se em três sistemas principais: (i) o esquelético, caracterizado por estatura elevada, escoliose, braços e mãos alongadas e deformidade torácica; (ii) o cardíaco, caracterizado por prolapso de válvula mitral e dilatação da aorta ; e (iii) o ocular, caracterizado por miopia e luxação do cristalino. (doc.06) (grifo nosso)

Com as características típicas da síndrome, o agravante foi diagnosticado como cardíaco, sendo que em 2009 foi operado pela primeira vez para correção de uma dissecção aguda da aorta do tipo A, envolvendo a aorta ascendente e a válvula aórtica.

Naquela oportunidade, o procedimento foi considerado delicado pela comunidade médica, tendo sido corrigido através de um enxerto tubular com válvula metálica associado a reimplante das artérias coronárias.

Após 8 anos, exatamente em maio de 2017, o agravante evoluiu com uma insuficiência mitral significativa, sendo submetido a operação para substituição da válvula mitral por prótese biológica. Segundo relato médico, neste mesmo procedimento houve a complementação de uma derivação extra anatômica conectando um tubo bifurcado entre a aorta ascendente e os vasos cervicais em razão de se ter observado o início de uma dilatação da croça aórtica.

Diante de todo esse histórico, e do diagnóstico de aneurisma de aorta torácica com 2 cirurgias prévias , os médicos mantiveram um rigoroso controle ambulatorial de pós-operatório.

Cumpre ressaltar que a aorta é o principal vaso sanguíneo do corpo. Ela sai do coração, passa pelo peito e segue rumo ao abdômen, onde se divide para levar sangue às pernas. Um aneurisma de aorta abdominal (AAA) consiste de uma protuberância cheia de sangue em uma parte da aorta que passa pelo abdômen.

Com o tempo, esta protuberância na sua aorta pode tornar-se fraca e a força normal da pressão arterial pode causar a ruptura. O que, por sua vez, pode levar a fortes dores, hemorragia interna grave e em 90% dos casos levar ao óbito. (doc.7)

Pois bem, no dia 06 de maio p.p. o agravante começou a sentir fortes dores abdominais, seguidas de náuseas.

A crise intensa de dor fez com que fosse levado às pressas ao hospital mais perto de sua residência, haja vista todo o histórico e risco que corria.

Nesse momento de angustia e aflição não havia escolha, era próximo das 18horas de uma segunda-feira, quando se sabe que o trânsito de São Paulo praticamente não flui. Qualquer demora de atendimento poderia ser fatal, nesse caso. A família do agravante se dirigiu imediatamente ao Hospital Albert Einstein que estava a 15 minutos de sua casa.

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O agravante deu entrada no Pronto Socorro e foi imediatamente levado a sala de emergência para os procedimentos, monitorização, exames necessários e aplicação de morfina. (doc. 08)

*foto do agravante internado com forte crise aguda*

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Os exames constataram a rutura da croça aórtica se estendendo a dissecção por toda a aorta torácia e abdominal. Ou seja, diante do quadro apresentado, o agravante precisava ser socorrido imediatamente, sob risco de vir a óbito.(doc. 09)

O médico assistente, Dr. Prof. José Honório Palma é claro ao falar quanto a urgência do caso (doc. 10):

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E continua:

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Como se lê, todo o procedimento durou cerca de 10 horas, foi extremamente complexo e contou com várias etapas importantes, além de uma equipe multidisciplinar.

Durante a cirurgia para a correção do aneurisma da aorta foram adotados vários procedimentos de alta complexidade: (doc. 10 e 14)

 Cateterismo da artéria radial - para PAM  Instalação de marca-passo epimiocárdio

temporário

 Dissecção de veia com colocação cateter

venoso

 Implante de cateter venoso central p/ punção

p/ NPP, QT, Hemodepuração ou p/ infusão de soros/drogas

O agravante, após a cirurgia, foi encaminhado para a UTI, tendo permanecido naquela unidade por 7 (sete dias) dias.

Ressalta-se que o único motivo pelo qual levou o agravante a procurar o Hospital Albert Einstein foi a emergência do caso, e na tentativa de garantir a sua vida, não havia tempo hábil para que se encaminhasse ao hospital credenciado ao seu plano, especializado em problemas cardíacos, que estava, naquele momento (transito intenso das 18 horas), a cerca de 1 hora de sua casa.

O fato é que o agravante corria risco de vida, que comprometia sua integridade física e sua saúde, e se não fosse a proximidade do Hospital Albert Einstein, talvez não tivesse a chance de sobrevida, eis que poderia ter tido complicações ante a rutura da aorta. A rápida atuação médica e o procedimento de emergência certamente garantiram que ele não viesse a óbito.

Ora, resta claro que não houve opção de escolha para o agravante, pessoa com várias complicações de saúde. Devido à urgência e ao risco de morte foi levado a um hospital mais próximo, sendo que após entrada no hospital, foi imediatamente encaminhado à U.T.I. Por óbvio que quando se tem um plano de saúde, não se opta por rede descredenciada, a não ser num caso de extrema urgência.

Contudo, a família do agravante tentou realizar a sua remoção para um hospital pertencente a rede credenciada do seu plano, mas foi aconselhada pelos médicos que não o fizessem, ante o quadro debilitante que ele se encontrava. (doc. 10)

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Importante chamar a atenção para o fato de que o Hospital Albert Einstein integra o rol de nosocômios credenciados da operadora Nome (doc.11) e, mesmo que não integrasse, a cobertura se torna obrigatória por força legal determinada pela urgência/emergência inquestionável, confirmado pelo entendimento jurisprudencial pacificado neste sentido, conforme restará demonstrado com recentes julgados.

Após a alta hospitalar, o agravante recebeu um boleto de cobrança pelos serviços médicos-hospitalares prestados no valor de R$ 00.000,00, cujo vencimento está datado para o próximo dia 10 de junho. (doc. 12,13)

Verifica-se que o agravante, diante da impossibilidade de remoção, se viu obrigado, a contratar de forma particular, junto ao nosocômio que prestava o atendimento de emergência, o procedimento e tratamento a que foi submetido no hospital.

No entanto, diante do grave quadro clínico do agravante a necessitar procedimento cirúrgico de urgência, e a impossibilidade de remoção do paciente para outro nosocômio, atestado pelos médicos que o atendiam, não tem alternativa a agravada senão a cobertura da cirurgia e internação urgentes no caso em apreço.

Por conta do exposto, o agravante buscou o abrigo do Poder Judiciário para condenar a operadora a Nome a custear imediatamente a integralidade das despesas médicas-hospitalares oriundas da internação de urgência que se submeteu o agravante junto ao Hospital Albert Einstein.

II. DA DECISÃO AGRAVADA

O juízo de primeira instância, no entanto, ao analisar o pedido, negou a tutela antecipada pretendida sob o seguinte argumento:

Vistos.

(...)

2. Em juízo de cognição sumária, não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência. O autor reconhece que o Hospital, local em que foi submetido à procedimento cirúrgico e recebeu o pronto tratamento médico, não era credenciado pelo requerido. A questão controvertida sobre a indispensabilidade do tratamento naquele nosocômio naquele quadro fático, e do dever contratual de cobertura, deve ser analisado sob o manto do contraditório. Sendo assim, INDEFIRO, por ora, a tutela provisória de urgência. (...)

Por tal razão, a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada deverá ser reformada, conforme abaixo se expõe e requer.

III. DAS RAZÕES DO PRESENTE AGRAVO

Com exatidão, o artigo 35-C da Lei 9.656/98, ratificado pelo enunciado 62, aprovado recentemente pelo Conselho Nacional de Justiça obriga a Agravada a dar ampla e completa garantia para todo o tratamento, repita-se, todo o tratamento indicado pelas autoridades médicas, a saber:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Enunciado 62_ Saúde Suplementar - Para fins de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal, 9.656/98.

Segundo Nome, em "Comentários à Lei dos Planos de Saúde", editora Síntese, 1a edição:

" emergência: situação médica em que o paciente apresenta risco de vida, podendo ocorrer a morte se o atendimento não for realizado imediatamente; o art. 35- D acrescentado pela Medida Provisória 1665/98, define os casos de emergência como aqueles que 'implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente' .

Basta uma simples leitura da letra da lei em destaque para se concluir que a gravidade do estado clínico do agravante, documentado em relatório médico, implica imediato risco de vida, motivo pelo qual a cobertura pela Agravada torna-se inquestionável e obrigatória.

Com base na imposição legislativa do artigo 35-C da Lei em referência, a orientação dada pelo Conselho Nacional de Justiça e a jurisprudência demonstrando que o tempo é o fator determinante para salvar a vida de uma pessoa, qualquer argumento da Agravada eventualmente apresentado não é suficiente para comprovar a extinção do blindado direito do agravante.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante, ainda mais quando se trata de uma situação de atendimento de emergência, com risco de vida do paciente.

É de suma importância que se note que não se tratou de simples escolha pessoal do beneficiário em relação ao hospital, mas da necessidade de internação/tratamento de emergência, devendo concluir que ao agravante não se poderia exigir medida diversa da que foi adotada para aquele momento tão aflitivo e angustiante.

Ora, o contrato firmado entre as partes, tem como finalidade a assistência médica com cobertura médica e hospitalar, incluindo internações, e por isso a Agravada deve arcar com as despesas de forma integral do tratamento realizado no Hospital Albert Einstein.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual de situação de emergência que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar, mormente em se tratando o contrato firmado de contrato de adesão, em que as cláusulas são predeterminadas e a cobertura solicitada seja para a hipótese de atendimento de urgência / emergência.

A internação de emergência e todos os procedimentos adotados pela equipe médica foram necessários para garantir a integridade física do Agravante, motivo pelo qual deverão ser pagos de forma integral pela Agravada.

A jurisprudência é uníssona nesse sentido

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. Sentença de procedência, condenando a primeira ré a custear o tratamento de saúde da autora e a segunda ré a liberar senha de autorização para o tratamento no hospital Albert

Einstein. Sentença integrada após embargos declaratórios, para também condenar a corré Unimed Uberlândia, primeira ré, a reembolsar o valor de R$ 29.900,00 (vinte e nove mil e novecentos reais), de gastos de transporte aéreo. Irresignação da autora e da corré Unimed Uberlândia. Tratamento de emergência fora da rede credenciada. Não comprovação, pela ré (art. 373, II, CPC), da disponibilidade de hospital capacitado e credenciado para o atendimento de emergência. Recomendação de transferência pelos médicos credenciados. Cabimento da cobertura integral do tratamento fora da rede credenciada. Reembolso integral, pela não comprovação de hospital capacitado na rede credenciada. Cláusula contratual limitativa não expressa, abusiva ao consumidor (arts. 51, IV, e 54, §4°, CDC). Reembolso integral. Sentença reformada, para, mantendo a obrigação exclusiva de custeio da corré Unimed Uberlândia, do tratamento oncológico integral da autora fora da rede credenciada, condená-la também ao reembolso do valor de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais), de adiantamento particular pela autora, além do valor do transporte aéreo. O reembolso deverá ser corrigido monetariamente desde cada desembolso e com juros de mora desde a citação. Sucumbência integral das rés. Recurso da autora provido e recurso da corré Unimed Uberlândia desprovido ( TJSP - Apelação n. 1068163-21.2014.8.26.0100, 3a. Câmara de Direito Privado, rel. des. Carlos Alberto de Salles, jul. 28.08.2018)

Plano de saúde. Internação de urgência/emergência em estabelecimento da rede credenciada da requerida, mas que não atende o plano da requerente. Urgência e impossibilidade de ser transferida para ser atendida em hospital pertencente ao plano básico da requerente demonstrada. Abusividade. Relativização, entretanto, do princípio da força obrigatória do contrato, para o fim de determinar que a ré arque integralmente com todos os gastos da internação. Sucumbente a ré arcará com custas, despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 12% do valor da causa. Recurso Provido. ( TJSP - Apelação n. 1087633-33.2017.8.26.0100, 3a. Câmara de Direito Privado, rel. des. BERETTA DA SILVEIRA, jul. 19.06.2018)

CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Autora portadora de síndrome não catalogada pela medicina e cuja situação de crise poderia ter lhe custado a vida Negativa de cobertura do tratamento realizado em caráter de emergência, em hospital não pertencente

à rede credenciada da seguradora Hipótese de descabimento Especificidade da terapia, possibilitando a cobertura de profissional e nosocômio especializados, mesmo fora da rede referenciada Atendimento, ademais, prestado em situação emergencial, possibilitando sua cobertura, nos termos do art. 12, VI, da Lei n° 9.656/98 Dano moral Configuração Manutenção do "quantum", fixado em R$ 5.000,00, apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório Recursos improvidos

ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA - Pessoa jurídica Entidade filantrópica Concessão Admissibilidade Dispensa da prova da incapacidade econômica, como nos casos que envolvem pessoa jurídica sem fins lucrativos Recursos improvidos.( TJSP - Apelação n. 1132507-74.2015.8.26.0100, 31a. Câmara Extraordinária de Direito Privado, rel. des. Alvaro Passos, jul. 23.07.2018)

Desse modo, configurada a emergência do atendimento, implicando em risco imediato de vida, espera-se que a operadora de plano de saúde assegure a cobertura integral das despesas médicas e hospitalares necessárias para garantia da saúde do beneficiário, considerando, ainda, o objeto principal do contrato, que é a proteção à saúde, e sob a ótica da função social do contrato.

A proteção à saúde é direito básico dos consumidores 1 , corolário das determinantes constitucionais positivas da cidadania 2 e da dignidade da pessoa humana 3 dirigidas à realização dos objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil, entre eles, a liberdade, a justiça e a solidariedade. 4

Nesse contexto, a Agravada macula o disposto no artigo 39, inciso V, do da Lei 8078/90, eis que oferece serviço mediante estipulação contratual, mas não disponibiliza a efetivação do tratamento.

Sendo assim, a Lei n° 8.078/90, por si só, constitui diploma legal suficiente para apurar a abusividade da conduta adotada pela agravada, por força do artigo 51, § 1°, inciso II, tendo em vista que restringem direito inerente à natureza do contrato.

Além da obrigatoriedade de cobertura em razão da urgência e emergência, cumpre esclarecer que a Lei n.° 9.656/98, em seu artigo 12,

1 CDC, art. 6°, I.

2 CF, art. 1°, II

3 CF, art. 1°, III

4 5 CF, art. 3°, I

estabelece que o plano-referência, quando incluir internação hospitalar, deverá obrigatoriamente oferecer cobertura para tudo aquilo que for necessário ao tratamento e recuperação do paciente durante o período de internação, inclusive todas as despesas relacionadas ao tratamento oncológico, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória n° 2.17744, de 2001)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;"

Do mesmo modo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão estatal responsável pela fiscalização e normatização das operadoras de Saúde, editou a Resolução Normativa 338 para regular a Lei 9.656/98, impondo à agravada a obrigação de custeio integral dos tratamentos, com o fornecimento de todos os materiais e medicamentos necessários, inclusive aqueles que decorrem da moléstia, in verbis:

Art. 14 Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesões e coletivos empresariais é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.

§ 1° Para fins de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria n° 1339/GM do Ministério da Saúde.

Art. 16 A cobertura assistencial de que trata o plano referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei n°9.656, de 1998.

Tampouco, pode ser desconsiderado que o bem maior a ser preservado no caso de fornecimento de tratamentos de saúde é a própria vida, não havendo interpretação legal, orçamento, competência administrativa, ou qualquer reclamo capaz de afastar, na espécie, o dever contratual do plano de saúde em garanti-la.

O DIREITO À SAÚDE REPRESENTA CONSEQÜÊNCIA CONSTITUCIONAL INDISSOCIÁVEL DO DIREITO À VIDA.

De se notar, ainda, que todos os médicos, sejam particulares ou da rede pública, têm ciência da sua responsabilidade profissional ao estabelecerem a terapêutica que se revele a mais adequada aos seus respectivos paciente, sendo que relatório médico subscrito por profissional inscrito no Conselho Regional de Medicina é prova suficiente, o bastante, para demonstrar a necessidade do agravante em receber o tratamento pleiteado.

Nesse contexto, não há razões para colocar em dúvida a declaração médica e o relatório anexados à exordial que são taxativos em esclarecer que a cirurgia em comento foi realizada em situação de emergência e de alta complexidade.

Por sua vez, a Súmula 469, do E. Superior Tribunal de Justiça consagrou o consolidado entendimento de que a relação entre os usuários de planos de saúde e as operadoras é de natureza consumerista, devendo ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

Aliás, o caput do art. 4° da lei 8.078/90 deixa claro que o objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento das necessidades dos consumidores, com respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia nas relações de consumo.

E o inciso I, do mesmo dispositivo, não deixa dúvidas quanto à necessidade de observância do princípio da vulnerabilidade do consumidor e respectiva proteção em caso de informação inadequada, por ser a parte mais frágil da relação de consumo.

Além disso, o próprio Conselho Federal de Medicina, órgão disciplinador e julgador da classe médica, responsável por cuidar do desempenho ético e técnico da Medicina, recomenda, através da Resolução n° 1.401, de 11 de novembro de 1993, art. 1° que:

"As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ao Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza".

Mitigando-se o princípio do pacta sunt servanda , bem como as alegações de ofensa à segurança jurídica (ato jurídico perfeito e à irretroatividade da lei), uma vez que, a exemplo destes institutos, a proteção do consumidor não se trata de direito previsto apenas no âmbito legal (Lei n° 8078/90), mas também da ordem constitucional em nível de garantia fundamental, esculpida no rol das cláusulas pétreas (art. 5°, inc. XXII, da CF).

Aliás, a interpretação mais favorável ao aderente hipossuficiente objetiva preservar o equilíbrio das partes e assim resguardar o princípio da isonomia entre os contratantes.

É bom repisar que o contrato em exame está sujeito às normas do consumidor e como tal deverá ser interpretado de maneira adequada.

Também não é demais lembrar que o contrato de consumo, tem regras próprias e proteção especial, somado a isso a função social do contrato deve ser apreciada com maior exacerbação quando o seu objeto é a vida e a saúde das pessoas

Com efeito, a limitação ao necessário tratamento é uma medida abusiva, porque contraria a própria natureza do contrato do plano de saúde, que teria a finalidade de garantir a saúde em sua integralidade, não apenas parte dela. A interpretação dada pela agravada malfere o direito do consumidor, que ostenta a condição de hipossuficiente, porquanto, na circunstância de aderente a contrato de prestação de serviços médicos. Presente a violação ao art. 51, IV, XV, e § 1°, II, da Lei n° 8078/90 (CDC).

E ainda, sob o prisma da legislação consumerista, não cabe aqui afastar ou deixar de reconhecer a natureza emergencial do tratamento indicado, levando-se em consideração a especificidade da patologia, que sabidamente exige extrema celeridade do tratamento, caso contrário, pode determinar sua irreversibilidade.

Demonstrada a legalidade da pretensão do agravante, somado ao entendimento jurisprudencial pacífico que garante a integralidade de cobertura para os casos evidentes de urgência/emergência, é inquestionável a obrigação da Nome ao ressarcimento de todas as despesas médico-hospitalares junto ao Hospital Albert Einstein

Todas as despesas estão detalhadamente comprovadas pelo discriminativo encaminhado pelo nosocômio, cujo valor até o presente momento soma a quantia de R$ 00.000,00, e vencimento está datado para o próximo dia 10 de junho.

IV. DO PEDIDO DE TUTELA RECURSAL

Dispõe o artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil:

"Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal, e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:

I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;"

O fumus boni iuris consubstancia-se na prova inequívoca da situação emergencial suportada pelo agravante, especialmente pelo fato de que os documentos médicos ora acostados foram taxativos ao elencar a SITUAÇÃO EMERGENCIAL , bem como a AUSÊNCIA DE CONDIÇÕES DE TRANSFERÊNCIA.

Em complemento a questão probatória, existe previsão contratual quanto a cobertura em situações de emergência, em contrapartida, a lei 9.656/98, precisamente por meio dos artigos 10, 12 e 35-C, asseguram o custeio da internação.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor assegura o direito à informação clara e precisa, bem como a vinculação a oferta do fornecedor, somando-se a impossibilidade de conduta contraditória, conforme preconiza a boa-fé objetiva insculpida no artigo 422 do Código de Defesa do Consumidor.

O ( ii) perigo de dano por sua vez, encontra guarida no fato de constar em aberto despesas em nome do agravante, o que por certo lhe sujeitará a qualquer momento, a sofrer restrições creditícias e ações judiciais.

Portanto, todos os requisitos legais para a concessão da Tutela Provisória de Urgência restaram preenchidos, motivo pelo qual esse Douto Juízo de Direito deverá ordenar que a Agravada efetue o pagamento integral das despesas médico-hospitalares que se encontram em aberto junto ao Hospital Albert Einstein, oriundas do tratamento de emergência a que se submeteu o autor, objeto dessa demanda, sob pena de multa diária em valor não inferior ao R$ 00.000,00.

Outrossim, caso nesse momento não seja o entendimento de V. Exa., requer seja expedido ofício ao Hospital Albert Einstein para que cesse a cobrança da conta em testilha até julgamento final da presente demanda.

Cumpre esclarecer que o deferimento desse pleito alternativo não significa que o hospital ficará sem contraprestação pelos serviços prestados ao autor, posto que, caso seja comprovado, durante a instrução probatória, à luz do contraditório, que a negativa de cobertura das referidas despesas se deu de forma abusiva pela operadora, a esta incumbirá o respectivo pagamento.

V. PEDIDOS

Por todo o exposto, requer-se seja concedida TUTELA RECURSAL ao presente Agravo de Instrumento para reformar a decisão combatida, determinando à agravada que IMEDIATAMENTE

(i) efetue o pagamento integral das despesas

médico-hospitalares que se encontram em aberto junto ao Hospital Albert Einstein, oriundas do tratamento de emergência a que se submeteu o autor, objeto dessa demanda, sob pena de multa diária em valor não inferior ao R$ 5.000,00.

(ii) Alternativamente, caso nesse momento não seja

o entendimento de V. Exa., requer seja expedido ofício ao Hospital Albert Einstein para que cesse a cobrança da conta em testilha, até julgamento final da presente demanda.

Requer, enfim, que o presente Agravo de Instrumento seja conhecido e provido, confirmando-se a tutela recursal, no intuito de reformar a r. decisão proferida pelo D. Juízo a quo , às fls. 141/143, para determinar que a agravada IMEDIATAMENTE efetue o pagamento integral das despesas médico- hospitalares que se encontram em aberto junto ao Hospital Albert Einstein, oriundas do tratamento de emergência a que se submeteu o autor, objeto dessa demanda, sob pena de multa diária em valor não inferior ao R$ 00.000,00. Alternativamente, caso nesse momento não seja o entendimento de V. Exa., requer seja expedido ofício ao Hospital Albert Einstein para que cesse a cobrança da conta em testilha, até julgamento final da presente demanda.

Termos em que,

Pede deferimento.

São Paulo, 10 de junho de 2019.

Nome

00.000 OAB/UF

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